一例关于胃癌同时侵犯横结肠及脾脏的MDT讨论

一例关于胃癌同时侵犯横结肠及脾脏的MDT讨论,莱州市人民医院胃肠外科,病历简介,患者张某，女，48岁，因“上腹部胀痛不适伴呕吐20天”于2017- 08 -09入住我科，此前在青医附院行胃镜检查及病理示胃窦部低分化腺癌，入院查体：患者体重51kg，身高165cm，BMI：18.73kg/m2 ，ECOG PS2，腹部查体：腹部膨隆，左上腹见肠型，未见胃肠蠕动波，腹肌稍紧，上腹部深压痛，无反跳痛，未扪及异常包块，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。心电图、胸片检查结果未见明显异常。 入院查血常规，生化肝功，癌肿标记物，凝血功能如下，,入院血常规,入院生化肝功,术前凝血功能,癌肿标记物检查,腹部CT,碘海醇灌肠造影,结肠镜检查及病理报告,保守期间生化肝功,患者于2017-08-17术前保守期间出现明显双下肢水肿行双下肢深静脉彩超示双下肢深静脉血栓形成，请血管外科协助诊疗，于当天上午通知急症行下腔静脉滤器植入术,诊断：,1.胃癌（期，T4N3M1）并幽门梗阻2.继发性结肠癌并梗阻3.脾门受累4.双下肢DVT5.低蛋白血症,诊治方案的制定：,1.患者长期幽门及结肠梗阻导致电解质紊乱及低蛋白血症，给予积极纠正；并给予胃肠减压、肠外营养、温盐水洗胃、灌肠、抑酸、增强免疫力等治疗。2.结合患者辅助检查，患者较年轻、电解质纠正后机体耐受力尚可，可行手术治疗，避免病情迅速恶化。3.患者目前梗阻明显，考虑患者行新辅助化疗后近期尚不能耐受手术创伤，决定先行手术，术后择期再行化疗，既利于患者目前梗阻解除，又利于患者体质恢复，提高生活质量。4.患者治疗期间出现腹水增加及持续腹胀不见缓解，活动受限，双下肢并发DVT，行下腔静脉滤器植入术后，后续抗凝治疗影响手术进展，亦不除外后期癌肿各种并发症的出现。,手术指征：,1.解除患者的梗阻症状，改善机体营养状态，避免病情迅速恶化；2.手术能明显减轻患者腹腔压力，减轻患者癌负荷，提高生活质量；3.具备联合脏器切除的可行性。,手术方式选择：,患者腹部肠管胀气明显，腹部CT显示积气小肠已顶到左侧膈下，入腹后先行肠管减压；根据患者胃镜及腹部CT，患者根治术已无法实施，根据患者腹部查体，未扪及明显固定肿块，可考虑行全胃姑息切除术；患者合并结肠受累，横结肠切除后行升结肠造漏术；患者脾门受累，不除外脾脏联合切除；联合脏器切除困难时，可行减瘤及转流手术，尽量提高患者生活质量。,患者于2017-08-18在全麻下行姑息性全胃切除、食管空肠Roux-Y吻合+横结肠、结肠脾曲、降结肠切除+脾脏切除+升结肠造瘘术,术中所见：腹腔内淡黄色腹水约1000ml，盆腔内子宫及双侧附件未见明显异常，壁腹膜无结节，肝脏表面光滑，胆囊正常，胃部肿瘤呈弥漫性生长，上至贲门，下至胃窦部，侵透浆膜层，胃周围淋巴结多发肿大，部分融合成团，胃壁弥漫性增厚，病变与横结肠、横结肠系膜、结肠脾曲及脾门致密侵润， 降结肠系膜及屈氏韧带挛缩，致横结肠管腔狭窄梗阻，病变结肠近端肠管高度扩张，肠壁水肿明显。,患者术前低蛋白，术中腹腔创面渗血及腹腔积液渗出明显，给予输注了悬浮少白红细胞8U、病毒灭活血浆600ml及410g 20%白蛋白,手术标本及病理,术后患者行重症监护，病情平稳过渡后，转我科普通病房继续对症治疗；术后21天患者顺利出院，告知患者2周后回院复查并限期行放化疗。,术后化疗选择,根据CSCO发布的2017版原发性胃癌指南及结直肠癌诊疗指南，结合患者术后病理结果患者系晚期胃癌，采用以全身药物治疗为主的综合治疗，患者Her-2表达阴性、PS2，推荐氟尿嘧啶类和铂类药物的二联用药，本病人目前计划采用“替吉奥+奥沙利铂”方案；抗血管生成靶向治疗在晚期胃癌治疗地位明确。胃癌三线治疗药：甲磺酸阿帕替尼 亦可在治疗方案的考虑范围内。,病例思考：,本患者手术治