一列重症肺炎的业务查房

一例重症肺炎业务查房,老年重症医学科,看到图片，你会想到什么,看到图片，你会思考什么,概述,分类,诊断标准,一、概述 是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。 目前，肺炎居死亡原因的第五位。,重症肺炎,重症肺炎,二、病因及分类 按病因分类：包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。,重症肺炎,发病原因：常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。,重症肺炎,三、诊断标准(1)意识障碍。(2)呼吸频率30次/min。(3)Pa0260mmHg，需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压90mmHg，(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累.(7)少尿或者并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。 满足项或以上者可诊断为重症肺炎,重症肺炎,四、临床症状1、症状：发热，咳嗽，等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达3942。重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷 .2、体征：呼吸急促，口唇青紫 肺部可闻到湿罗音,重症肺炎,五、辅助指标3、实验室检查:（1）血常规 （2）痰液检查 （3）胸部X线检查（CT、DR）常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等,病例报告,一、基本资料ICU1床，杨，老年男性，86岁入院时间： 2014-11-20入ICU时间： 2014-12-01出ICU时间： 2014-12-07住院时间： 17天主诉：“反复咳嗽、咯痰10余年，心累急促3年，复发10天,二、入科情况 患者于2014-11-21日入老年呼吸肿瘤科治疗。于11-25日CT提示左肺下叶感染加重，患者病情加重伴呼吸困难，血气分析提示型呼吸衰竭，为进一步加强治疗平车送入我科。来时呼之不应，双侧瞳孔等大等圆约2mm，对光反射迟钝，立即行气管插管、中心静脉置管、尿管及胃管安置，常规行院感三大指标筛查。,三、修正诊断1、重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征2、曲霉性肺炎3、型呼吸衰竭4、重度营养不良,四、病史汇报1、现病史（略）2、既往史：A、10余年前出现胃出血症状。B、10年前诊断为：支气管扩张伴感染、AECOPD、慢性肺源性心脏病3、个人史：饮酒50余年，300ml/d，吸烟50年，15支/d4、婚姻史：育有3个子女，妻子2年前因冠心病去世。,五、辅助检查,痰培养提示曲霉菌生长，我们该如何去迎接挑战？,单间或床旁隔离特殊隔离标识手卫生隔离衣的使用物品、环境、医疗器械的清洁消毒探视重视交叉感染限制探视,六、相关治疗 入院后即给予心电监护，呼吸机辅助呼吸，去甲肾上腺素维持血压，芬太尼镇痛，咪达唑仑镇静处理。头咆哌酮舒巴坦联合伏立康唑抗感染治疗，奥美拉唑抑酸，氨溴索及雾化特布他林祛痰，胸腺法新肌注等治疗。同时存在严重营养不良，给予氨基酸、维生素及肠内营养支持治疗。患者真菌感染，免疫力差，予以丙种球蛋白提升免疫支持。,七、病情进展12-1 T ：39.4，给予物理降温，动态监测体温变化情况。 BP维持在85-100/48-55mmg，静脉泵入去甲肾上腺素升压处理，尿 量380ml。12-2 辅助检查危急值报告：HB 43g/L，立即联系输血科，输注3U红悬 12-3 0:15 接检验科电告血钾3.5mmol/l，告知医生，遵医嘱给予静脉补钾处理。,七、病情进展12-3 患者呼之能睁眼，RAMSY评分为3分，予以力月西、芬太尼镇静镇痛。全身水肿明显，压疮动态评分为11分，血压仍不稳定，继续泵入去甲肾上腺素，体温恢复正常值,尿量1800ml。12-5 患者血气分析趋于正常，常规予以行脱机训练，16:00拔除气管插管，改为鼻塞吸氧4L/分。12-7 患者未发热，生命体征平稳，尿量正常，胸片提示感染好转，于 11:20转入老年呼吸肿瘤科继续治疗。,八、护理评估1、查体：T 39.4 P 122次/分 R 23次/分BP 95/51mmhg。随机血糖为5.8mmol/l。右侧臀部cm的炭化皮革状皮肤溃烂，阴囊多个大小不等的皮肤破溃，表面呈红色，伴少量液体渗出，有明显触痛。2、护理分值：坠床/跌倒分值6分，压疮初筛分值11分，已上报难免压疮表，同时上报压疮报告卡。,护理诊断,组织灌流量的改变清理呼吸道无效体液过多有感染的危险体温过高活动无耐力营养失调,护理诊断1：组织灌流量的改变 与有效循环血量减少有关,护理目标：生命体征平稳，尿量逐渐恢复正常。1.取舒适体位：以增加回心血量，同时做好保暖工作。2.补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，补充原则是及时、快速、足量，在连续监测血压、CVP、尿量等的基础上判断补液量，一般先晶后胶。3.观察病情变化：监测生命体征、CVP、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色温度、尿量、引流及排便等情况。4.用药护理：使用血管活性药物，应从低浓度、慢速度开始，并严密监测生命体征变化，严防药液外渗。评价：（1）入科时24小时尿量为380ml。 (2)12-2 在使用升压药情况下，患者血压为100-124 /50-68mmHg ，尿量 1400ml。,护理诊断2：清理呼吸道无效,护理目标:患者呼吸道通畅,能有效排出气道内分泌物1.保持病室空气新鲜，每日通风两次，室温控制在22-24，湿度在50-60%。2.听诊患者肺部呼吸音，了解呼吸状态。3.调整呼吸机各参数值，保持呼吸机管路通畅，及时解除报警，保持呼吸机的湿化温度和湿度，防止气道干燥。4.按需吸痰，观察和记录痰液的量、颜色、气味及粘稠度，遵医嘱留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验，并根据药敏使用抗生素。5.必要时遵医使用雾化吸入，湿化呼吸道，降低分泌物的粘稠度，促进痰液排出。6.遵医嘱使用化痰的药物。7.定时监测血气分析。8.患者取半卧位，每2小时协助翻身、拍背、促使痰液排出。9.每日气管插管护理2_3次，必要时可增加。评价：痰液易吸，颜色由黄色粘稠转为白色泡沫样,于2014-12-05顺利脱机拔管，12-7转出ICU。,护理诊断3：体液过多,护理目标：体液维持平衡，水肿减轻1.抬高双下肢，减轻水肿，观察水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压。2.合理利用利尿剂和白蛋白，认真记录尿量，定期监测肝肾功能。3.控制输液速度，准确记录出入量。4.根据患者病情及资金承受情况，行深静脉置管，监测CVP，了解实时容量，便于临床判断及用药，补液。评价：患者水肿逐步消退，尿量达到正常值。,护理诊断4：有感染的危险,护理目标：患者体温正常，血常规等多项检查结果正常。1.严格执行无菌操作。2.抬高床头20-30，每2小时翻身拍背，给予雾化吸入和气道湿化，及时清除呼吸道分泌物，防止误吸。3.遵医嘱定时使用抗生素。4.做好预防感染的各项措施。5.加强营养支持，防止皮肤再次受损。6.痰培养见曲霉菌感染，加强院感知识培训，尽量安排专人专管，落实相关措施。评价： （1） 2014-12-4 患者体温恢复正常值。 （2）20