如何评估动脉粥样硬化

如何评估动脉粥样硬化Lumen or Wall,北京大学医学部人民医院心研所，心内科首都医科大学心研所，朝阳红十字医院心脏中心胡大一教授,一、QCA,定量冠脉造影（QCA）,评价冠状动脉病变指导冠心病介入治疗评价药物治疗“金标准”,QCA的局限性（1）,以病变近或远端的“正常”血管段为参照“正常”参照段可能不正常冠状动脉病变常为弥漫性QCA可能低估病变的严重程度,QCA主要参数,MLD 近端参照 自动寻找 远端参照 直径 参照直径 直径,？,？,QCA的局限性（2）,仅可观察评估局部病变不能识别均匀弥漫性病变不能定量冠脉粥样硬化的总负荷,非常严重及复杂狭窄的GFT分析,QCA的局限性（3）,仅能评价管腔狭窄程度难以判断斑块的特征 不稳定斑块大多为轻中狭窄漏或误判“罪犯”血管,QCA的局限性（4）,组内和组间观察者的变异性难以控制随机误差可能大,二、IVUS,超声：正常解剖,IVUS探头,管腔,内膜引导边缘(leading edge),中层边缘,外膜边缘,动脉粥样化区域,局部对称病变,近端,远端,MLD,MLA,参照直径,MLD,斑块破裂,MLD,近端,远端,MLD,MLA,自动IVUS外形测定,以长轴及横断面外形测定的结合为基础利用血管形态学的连续性产生一系列长轴的影像（通常为816个）,血管截面与长轴外形测定相结合,长轴外形与血管截面外形相结合,血管截面外形 长轴外形,动脉粥样硬化：传统模型,在疾病进程的早期，动脉粥样化逐渐进展引起管腔狭窄,正常血管,轻度CAD,重度CAD,扩张超过代偿:管腔狭窄,代偿性扩张：保持固定的管腔,进展,中度CAD,Adapted from Glagov et al. N Engl J Med. 1987;316:1371-1375.,Glagov 冠脉重构假说,消退,病例：54岁男性，不稳定性心绞痛,动脉粥样硬化消退研究中的血管造影和临床改善,变化百分比,FATS FATS STARTS Hedeberg,移植后即刻,移植后一年,EEM Area11.43 mm2,5.07mm2,EEM Area13.2 mm2,5.18mm2,动脉粥样化面积 8.13 mm2,动脉粥样化面积 6.25 mm2,Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic.,动脉粥样化的消退: “反向”重构,正常血管,轻度CAD,重度CAD,扩张超过代偿:管腔狭窄,代偿性扩张：保持固定的管腔,进展,中度CAD,Adapted from Glagov et al. N Engl J Med. 1987;316:1371-1375.,Glagov 冠脉重构假说,消退,三、颈动脉病变与心血管事件的相关性,100,95,90,85,80,75,70,0,1,2,3,4,5,6,7,Years,Cumulative Event-free Rate (%),IMT = intimal-medial thickness.OLeary et al. N Engl J Med. 1999;340:14-22.,系统动脉粥样硬化: 颈动脉病变作为心血管危险性的指标,Cumulative Event-free Rates for MI or Stroke, According to Quintile of Combined IMT (n=4476),随机，双盲，平行组，单中心研究以往未治疗的高血压患者随机分为:氨氯地平 510 mg (n=34)赖诺普利 520 mg (n=34)在基线时和治疗第14周、26周和50周分别测量双侧颈总动脉的内膜中层厚度,氨氯地平和赖诺普利对高血压患者颈动脉B型超声结果的作用,参考文献：Stanton AV et al. J Hypertens. 1998;16(suppl 2):S25.,颈动脉内膜中层厚度的降低,治疗14周,治疗26周,治疗50周,P=0.044,与基线相比*P0.05， *P0.001,与 基 线 相 比 的 平 均 变 化(um),*,*,*,*,*,参考文献：Stanton AV et al. J Hypertens. 1998;16(suppl 2):S25.,对于颈动脉内膜中层厚度的消退，氨氯地平5 - 10 mg 的作用优于赖诺普利5 - 20 mg 由于两治疗组血压下降幅度相似，氨氯地平可能具有与血压降低无关的抗动脉粥样硬化作用,作者的结论,参考文献：Stanton AV, Chapman JN, Sever PS, Poulter NR, Hughes AD, Thom SA. Imperial College School of Medicine, London. ISH 1998,氨氯地平和赖诺普利对高血压患者颈动脉B型超声的作用,四、氨氯地平在冠心病患者的后续研究,氨氯地平的结构,起效和缓长效高生物利用度,独特的动力学,独特的作用机制,抗氧化活性稳定SMC细胞膜内皮细胞保护,带正电荷的侧链,CAMELOT (Comparison of Amlodipine versus Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis)氨氯地平与依那普利限制血栓形成的比较,试验设计两年，前瞻性，随机，双盲，安慰剂对照，多中心研究，3000名CAD患者，治疗药物为氨氯地平和依那普利,CAMELOT (Comparison of Amlodipine versus Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis)氨氯地平与依那普利限制血栓形成的比较,目的评价氨氯地平预防CAD患者临床事件的有效性评价CAD患者血压与临床事件之间的关系主要终点主要心血管不良事件的总和,CAMELOT (Comparison of Amlodipine versus Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis)氨氯地平与依那普利限制血栓形成的比较,主要终点主要心血管不良事件的总和心血管死亡，非致死性MI，心脏停跳复苏血管重建术因不稳定心绞痛和心衰住院致死/非致死中风或TIA次要终点：所有原因引起的死亡,NORMALIZE (Norvasc for Regression of Manifest Atherosclerotic Lesions by Intravascular Sonographic Evaluation)通过血管内超声评价络活喜对显著动脉粥样硬化斑块的消退作用,试验设计为CAMELOT试验的子试验，共入选750名患者。,NORMALIZE (Norvasc for Regression of Manifest Atherosclerotic Lesions by Intravascular Sonographic Evaluation)通过血管内超声评价络活喜对显著动脉粥样硬化斑块的消退作用,目的评价氨氯地平对IVUS测定的冠状动脉斑块发生或进展的作用评价血压与冠状动脉斑块发生或进展的作用,NORMALIZE (Norvasc for Regression of Manifest Atherosclerotic Lesions by Intravascular Sonographic Evaluation)通过血管内超声评价络活喜对显著动脉粥样硬化斑块的消退作用,主要终点：IVUS评估的与基线相比斑块总面积的变化除IVU