绪论、问诊、基本检查法朱文青

临床诊断学绪论,朱文青,复旦大学附属中山医院心内科复旦大学上海医学院临床诊断学系,E-mail: Mobile:一. 临床诊断学的概念和重要性,概念,临床诊断学(clinical diagnostics) 是研究诊断疾病的基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维的一门临床学科。,诊断学是一座桥梁,是医学生学习过程中的重要过渡阶段,学生医生 书本实践 基础临床 医学社会,医学模式的转变：从生物医学模式转变为生物心理社会模式医生要懂得社会,有较高人文素养,善于和 病人交流医生要具备很强的伦理学意识,尊重病人的人格、隐私权和自主权,在医疗中严格遵循知情同意原则医生要具备很强的法律观念,诊断学是提高医学生人文意识和职业素养的重要阶段,打好根基,培养良好的临床素质要从诊断学开始严格的临床基本功训练包括：规范系统的病史采集与病历书写 规范系统的体格检查 症状体征和实验检查临床意义的理解 严谨系统地进行临床观察的能力正确地进行临床思维的能力和习惯,诊断学是医学生职业生涯的开端,毕生事业的基础,二. 临床诊断学的主要内容,诊断学内容,与病人交流（补充） 症状诊断 检体诊断 辅助检查 病历记录 如何进行诊断,1. 如何与病人交流,自我介绍；注意形象 整洁、谦和、稳重、自信尊重和关心病人；富有同情心和责任感；注意对象和语言；建立信赖感处理好学习和服务的关系与特殊病人的交流,了解症状的病理生理基础掌握问诊要点,把各种症状的特点问透(症状七要素)要了解症状在某个具体病人的具体特殊表现同一症状在不同疾病中的表现特点,2. 症状诊断,症状七要素,部位Location性质Quality程度Quantity and severity时间Timing (发作时间,持续时间,频度)背景与情境The setting in which they occur 加重或缓解因素Factors that have aggravated or relieved them伴随表现Associated manifestation,每个病人都是一本书。深入的病史询问本身就是一个加深对疾病了解,在实践中学习的过程。,准确深入的病史在60%情况下可帮助医生作出诊断或指明诊断方向。 不详细、不确切、不真实的病史可以对诊断起误导作用。,3. 检体诊断,学习体格检查的要求：,掌握体格检查的基本手法 和规范 性,系统性的检查要领 熟悉各种体征的描述方法 熟悉各种体征的病理生理基础 和 临床意义 体格检查不仅要用手和感官, 还要 注意用脑,体格检查的重要性,1. 某些体征能提供证实诊断的信息 急性阑尾炎的麦氏点压痛和反跳痛 伤寒的玫瑰疹 Virchows 淋巴结 黄疸伴有肿大光滑有张力的胆囊提示 胰头壶腹胆管下段癌,2. 某些体征本身具有诊断特征性特征性心杂音：二尖瓣狭窄, 动脉导管未闭特征性面容：二尖瓣、甲亢、库欣、 肢端肥大、肾病面容反甲, 痛风结节, 紫绀伴心前区膨隆,3. 规范性体检能帮助我们发现一 些未曾料及的问题或关键性线 索,减少诊断中的错误,4. 辅助检查,对实验诊断学的要求：,熟悉各种实验检查的病理生理基础熟悉各种实验检查的临床意义、诊断价值和局限性；了解哪些具有诊断特异性，哪些能提供关键性诊断线索牢记重要实验检查的正常值任何时候都要注意把实验检查结果和临床表现结合起来分析，不要被实验检查牵着鼻子走！,5. 病历记录,一般资料 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚育史 月经史 家族史,病史内容：,病历的重要性：,是永久性、有重要法律意义的文件是病人情况的客观和科学的记录,各级医师了解病情的重要依据是年轻医师学习整理临床资料、锻炼科学的综合概括能力和表达能力的重要园地,写科学论文要从写好病历开始是极为宝贵的医学研究和学习资料, 可作为 个案研究、病例分析、疾病发展趋势研究素材和临床医师学习材料,三. 临床诊断学发展简史,祖国医学对诊断学的贡献,早在公元前祖国的四诊已经广为流传，即“望色、闻声、观形、切脉”。观察面色表情，形态容貌以诊测疾病的所在和严重程度，以脉搏的强弱、节律来诊测脏腑、气血的盛衰，诊断疾病和推测预后。 公元前7世纪周代就有病案记录。,西方医学家对诊断学发展的贡献,公元前4世纪，医学家Hippocrate的著作希波克拉底全集 恶液质病容 “希氏面容” 叩诊、视诊、触诊、直接听诊。用直接听诊法在检查病人中发现了胸膜摩擦音和肺部啰音。,西方医学家对诊断学发展的贡献,公元2世纪罗马名医Galen人体动脉、静脉的发现，实验了结扎动脉和静脉后对肢体的影响脉搏频率和呼吸运动的关系，建立了系统的脉搏学说实验了脊髓感觉运动神经对肢体的影响。创立了直肠和阴道内镜。,西方医学家对诊断学发展的贡献,1716年奥地利医师Auenbrugger受酒店徒工叩打酒坛，探测坛中的余酒量的启示，发明了叩诊法。1828年法国医师Piorry创建了间接叩诊法。1887年法国医师Laennec创制了木制单听筒器，并著有医学听诊法。显微镜、血压计、体温计等的发展。,四. 临床诊断学的发展方向,更新教学理念，改进教学方法。加强实践，注重技能以人为本，强调服务意识强化循证医学理念学以致用，学用结合,五. 学习方法和要求,在科技高度发达的今天,临床 基本功还有那么重要吗？,在进行各种实验室和特殊检查之前, 需要有基本的临床判断,不能盲目撒 大网,这就需要有扎实的基本功在紧急和意外情况下,必须依靠过硬 的基本功,这是生死一线间的问题,德国Kiel大学医院任意从1959, 1969,1979, 1989年各选出100例尸检病历,对误诊率进行分析,结果四个年代的误诊率很接近。,1959-1989年间误诊率,误诊： 临床诊断某病,与尸检不符,且造成不良后果假阳性：临床诊断某病,尸检不存在,但未造成不良后果假阴性：临床未诊断而在尸检时发现,但未造成不良后果,美国哈佛大学资料分析 历年误诊率始终保持 在10%左右,麻省总医院心梗漏诊率,1959 1969 1979 1989,1959 1969 1979 1989,麻省总医院恶性肿瘤漏诊率,诊断学阶段读书和练习的关系,读书是一辈子的事,但是,有老师在身边手把手地带你练习,一生中却只有这一次！要珍惜诊断学这个阶段,练好本事,打好临床基本功的坚实基础。 同时,诊断学不是单纯的技巧课,要把临床技巧和基本知识的学习结合起来。强调在理解的基础上练习。病史采取本身就是一个临床思维过程,体格检查也决不是单纯的动手操作,千万不要死记硬背和机械操作。,诊断学和内科学的关系：,诊断学是桥梁学科,必然会涉及一些 临床问题。要通过案例加深对症状和体征的病理生理和临床特征的理解，但在现阶段不要把重点放在具体疾病上。,掌握诊断学的内容和要领不是在诊断学阶段就能完成的, 需要在医学生和整个住院医师阶段基本完成和不断完善,并在医生的整个职 业生涯中继续提高。,诊断学是一个长期和循环往复的学习过程,Medical education is not completed at the medical school; it is only begun. Hence it is not only or chiefly the quantity of knowledge which the student takes with him from the school which will help him in his future work; it is