非心脏手术围手术期心血管评估

非心脏手术围手术期心血管评估,顺德区第二人民医院心内科：周月英,2011-6-25,2,背景,患者一般评估,逐步评估法,具体疾病的评估,围手术期治疗,2011-6-25,3,背景,心内科医生都有这方面的经验，外科术前请会诊，目的：评估手术风险？如何评估手术风险？,2011-6-25,4,背景,随着人口的老龄化，越来越多的非心脏手术病人(尤其老年人)同时伴有心血管疾病，需要评估围手术期的心血管风险，并制订处理策略。由外科和麻醉科医师会同内科(心脏科)医师协同进行。,2011-6-25,5,美国心脏病学会（ACC）和美国心脏病协会（AHA）于1996年首次发表非心脏手术围术期心血管评估及处理指南 。2002、2007、2009年三次对指南进行更新。,2011-6-25,6,2011-6-25,7,推荐分类,：有证据和/或一致意见认为特定的操作/治疗有效。a：证据/意见有分歧，但支持有用/有效。b：证据/意见有用/有效的证据/意见未明确。：有证据和/或一致意见认为操作/治疗无用/无效，在一些情况下可能有害。,2011-6-25,8,指南目的,对病人的健康状况作出评价对整个围手术期内病人心脏方面需要做的评价、对风险评估和如何处理作出推荐估计病人的临床风险程度，用以决策不是作出是否同意手术的决定,2011-6-25,9,背景,患者一般评估,逐步评估法,具体疾病的评估,围手术期治疗,2011-6-25,10,患者一般评估,对于已知被列为冠心病高风险的患者，如果没有症状，每天能运动30分钟以上，则不需要进一步的评估。相反，对于一个久坐不动、无心血管病史但有提示增加围手术期风险临床危险因素的患者，应进行更全面的评估。,2011-6-25,11,患者一般评估,注意病人的全身健康状况，一些相关疾病（肺部疾患、糖尿病、肾功能损害、贫血等）常会加重麻醉风险，使得心脏问题处理复杂化。重点关注心血管系统的临床危险因素，如缺血性心脏病史、代偿性心衰或既往有心衰史、脑血管疾病、糖尿病及肾功能不全病史。,2011-6-25,12,患者一般评估,如果病人有足够多的心血管方面的信息、症状稳定，进一步的评估不影响围手术期的处理，可以不必要进行会诊。会诊的目的是为了给病人最适当的治疗。除非患者已经到了必须进行干预的地步，否则术前干预并不能降低非心脏手术的风险。,2011-6-25,13,术前会诊可能是患者近几年，甚至是第一次仔细的心血管评估。并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗，仅限于活动性心脏病患者： 严重或不稳定心绞痛 近期发生过心梗 晚期心力衰竭 严重心律失常和重度心瓣膜病,患者一般评估,2011-6-25,14,急症外科手术,术前评估应限于简单和紧急手术所必需的检查，如快速判断心血管生命体征、容量状态、红细胞压积、电解质、肾功能、尿液分析和心电图等。,2011-6-25,15,背景,患者一般评估,逐步评估法,具体疾病的评估,围手术期治疗,2011-6-25,16,第一步 判断非心脏手术的紧急性,如果是紧急手术，立即送入手术室，因为有时病情不允许进行心血管系统的风险评估。围手术期监护、术后风险分层、处理危险因素可在手术后进行(IC)。如果为非紧急手术则入下一步。,2011-6-25,17,第二步 患者有无活动性心脏病。,如果有活动性心脏病常导致取消或推迟手术，直到心脏疾病得到确诊和合适的治疗（IB）。许多上述患者需行冠脉造影评估进一步的治疗方案。对计划手术的患者进行最大限度的药物治疗是恰当的 。,2011-6-25,18,活动性心脏病,急性冠脉综合征。失代偿性心力衰竭(NYHA)、恶化或新发心力衰竭。显著性心律失常。严重的心瓣膜病：重度主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄。,2011-6-25,19,第三步患者进行的是低风险手术吗？,如果是低风险手术，可按计划手术(I B)。即使是高危的患者，其与低风险非心脏手术相关的致残率和致死率总数不到1%。,2011-6-25,20,非心脏手术危险分层,高危：心血管风险5，含主动脉、大血管手术，外周血管手术。中危：心血管风险15，含胸腹部手术、颈动脉剥离术、头颈部手术、矫形手术、前列腺手术。低危：心血管风险10METs)，良好(710METs)，中等(47METs) 、差(4METs)、未知5个级别。,2011-6-25,22,不同活动状态下机体能量需要代谢当量的估计,能自己照顾自己吗？吃、穿、上卫生间能在住处周边散步吗? 能以3.24.8 kmh的速度平地步行12街区吗？能从事轻度的体力劳动如打扫卫生、清理垃圾吗？能爬一楼或爬上小山丘吗？,2011-6-25,23,不同活动状态下机体能量需要代谢当量的估计,能以64 kmh的速度平地步行吗能短跑一段路程吗？能从事重体力家务劳动如搬运重家具、负重物上下楼梯吗？能参加中度体育活动如打高尔夫，保龄球，跳舞、双打网球、篮球或足球吗？能参加重度体育活动如游泳、单打网球，篮球或或足球吗？,2011-6-25,24,第五步如果患者功能状态差，有症状或不清楚，可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。,无临床危险因素，可按计划手术（IB）。如果患者有1个以上临床危险因素，需进行中等度危险手术（围手术期死亡率1%5%），依据心率、血压水平用-受体阻滞剂治疗（aB），或考虑非侵入性检查（bB）。,2011-6-25,25,背景,患者一般评估,逐步评估法,具体疾病的评估,围手术期治疗,2011-6-25,26,冠心病,对已明确冠心病和既往隐匿型冠脉疾病患者，非心脏手术术前病史和体检的重要目的是要明确处在危险中的心肌数量；心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷量；心室功能如何；是否得到最佳的药物治疗。,2011-6-25,27,高血压,1级或2级高血压并不是围手术期心血管并发症的独立危险因素。3级高血压应在术前予以控制(可术前门诊抗高血压治疗数天至数周以有效控制血压；紧急者可以快作用抗高血压药物；术前抗高血压治疗要持续至围术期),2011-6-25,28,高血压,有报道术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压，而术中低血压比术中高血压有更高的围手术期心脏和肾脏并发症发生率 使用ACEI或ARB患者中更容易出现低血压，可能与血容量下降有关，有建议术晨停用,2011-6-25,29,术后高血压,正压通气、液体负荷过重、低氧血症、焦虑、疼痛是加重因素。吸氧、吗啡和利尿剂是治疗术后高血压的基石，硝普钠和拉贝洛尔是用于更严重高血压。,2011-6-25,30,瓣膜性心脏病,严重主动脉瓣狭窄者非心脏手术危险极高，手术死亡率约10。如有症状或无症状但近1年内未行瓣膜评估者择期非心脏手术通常应推迟或取消，对于非做不可的非心脏手术，择期手术前病人应行主动脉瓣置换术或主动脉瓣扩张术 。主动脉瓣返流推荐应注意容量控制和减轻后负荷，严重主动脉瓣返流不能从减慢心率中获益，因为延长的舒张期会增加返流量。,2011-6-25,31,瓣膜性心脏病,二尖瓣轻度或中度狭窄时，应保证控制围手术期心率。术前用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指征。二尖瓣狭窄严重时，病人可能从高风险手术前行二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复术中获益。二尖瓣返流要注意减轻后负荷，同时予以利尿剂治疗以使患者在高危手术前达到最大的血流动力学稳定状态。,2011-6-25,32,心律失常,治疗心律失常指征与非手术者相同(主要针对逆转基本病因、诱因，其次为治疗心律失常)。若无器质性心脏病的基础，单纯房性或室性期前收缩和/或无症状非持续性室性心动过速对手术危险性并无影响，围术期积极监测或治疗没有必要，除非影响血流动力学稳定。,2011-6-25,33,心律失常,完全性房室传导阻滞，如发现会增加手术危险，必须行永久或临时经静脉起搏置入。相反，心室传导延迟，即使存在左或右束支传导阻滞，如没有严重的心脏阻滞病史或症状，围手术期极少发展为完全性心脏阻滞。,2011-6-25,34,心律失常,对装有起搏器患者的评估明确起搏器的类型对抗心动过缓起搏器是否有依赖明确起搏器的程控调整和电池状态埋藏式心律转复除颤器（ICD）应在手术前关闭快速心律失常治疗程控模式，以免手术中误放电，术后再将其恢复。,2011-6-25,35,心力衰竭,任何的一种心衰症状、体征或胸部X线表现都是非心脏手术的独立的危险因素。因此，除非紧急情况，均应在心衰得到控制后1-2周才进行手术。,2011-6-25,36,心肌病,扩张型心肌病可按照慢性心力衰竭处理原则处理。肥厚型心肌病，血容量降低、外周阻力下降或静脉容量增加都可能导致患者的左心室容量降低继而加重左心室流出道的梗阻，带来不良临床后果。要避免使用受体激动剂。,2011-6-25,37,麻醉对心血管的影响,为维持非心脏手术全身麻醉围术期的血流动力学稳定，对于有心肌梗死风险的患者采用挥发性吸入麻醉药是有益的(aB)。,2011-6-25,38,背景,患者一般评估,逐步评估法,具体疾病的评估,围手术期治疗,2011-6-25,39,-受体阻滞剂治疗,具有ACC/AHA指南类适应证使用-受体阻滞剂的患者，在接受非心脏手术围手术期不应中断-受体阻滞剂的治疗（IC）。冠心病或术前检查发现心肌缺血的高危风险患者，行血管外科手术推荐依据心率和血压情况使用-受体阻滞剂（ aB ）。对血管外科手术前患者评估发现存在1个以上的临床危险因素的高危患者，推荐依据心率和血压情况使用-受体阻滞剂（ aC ）。,2011-6-25,40,-受体阻滞剂治疗,术前评估发现冠心病或存在1个以上临床危险因素患者，在接受中危手术或血管手术过程中，推荐依据心率和血压使用-受体阻滞剂（ aB ）。接受中危手术或血管手术的患者，术前评估显示无冠心病但存在1个临床危险因素，-受体阻滞剂的有效性尚不明确（ bC ）。对不存在临床危险因素、既往也没有接受-受体阻滞剂治疗的血管手术患者， -受体阻滞剂的有效性尚不明确（ bB ）。,2011-6-25,41,-受体阻滞剂治疗,对存在明确-受体阻滞剂使用禁忌证的患者，不应给予-受体阻滞剂治疗(c)。当前未使用-受体阻滞剂的患者接受非心脏手术过程中，未经剂量滴定而常规使用高剂量-受体阻滞剂是无益的也许是有害的(B)。,2011-6-25,42,抗血小板治疗,过早停用双重抗血小板治疗显著增加可能导致死亡的支架内血栓风险（2007年AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科学委员会）患者如不能耐受12个月的噻酚吡啶治疗，应避免使用DES如可能在PCI后12个月内行外科手术，应考虑给予植入BMS或仅给予球囊扩张，而不是常规植入DES,2011-6-25,43,抗血小板治疗,植入DES的患者出院前医生就应当给予适当而充分的指导，不应过早停用双重抗血小板治疗 如果因行外科手术停用噻酚吡啶，要尽可能继续应用阿司匹林，并在外科手术后尽早恢复双重抗血小板治疗，以防止晚期血栓形成选择性非心脏手术，如单用阿司匹林或单用氯吡格雷不必停用,2011-6-25,44,他汀类治疗,目前正在服用他汀并计划行非心脏手术的患者，应继续使用他汀类药物（IB）。有或没有临床危险因素，拟行血管手术的患者，使用他汀是合理的（aB）。至少有1个临床危险因素，将行中度风险手术的患者，他汀可以考虑使用（aC）。,2011-6-25,45,术前冠脉血管重建（CABG或PCI）,IA推荐如下：严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者。三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF0.50者获益更大。二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF0.50，或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳