急性心肌梗死和常见心律失常心电图

急性心肌梗死和常见心律失常心电图,胸痛中心培训课程苏州市中西医结合医院 心内科,一、心电图学基础二、常见心律失常心电图三、急性心肌梗死的心电图表现,一、心电图学基础,心血管传导系统正常心电图波形,1.心血管传导系统,心脏的传导系统由以下几部分组成,窦房结 结间束房室结希氏束右束支左束支Purkinje 纤维网,正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。,2.正常心电图波形,二、常见心律失常心电图,常见心律失常心电图,心脏激动异常所致的心律失常心脏传导异常所致的心律失常电解质与心电图洋地黄与心电图,1. 心脏激动异常所致的心律失常,（1）窦性心律（2）交界性心律（3）过早搏动 （4）逸搏与逸搏心律 （5）异位性心动过速（6）扑动与颤动,（1）窦性心律 sinus rhythmia,心电图特征1. 有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）；2. PR 间期在0.120.20sec；3. 正常窦性心律的频率一般为60100次min；同一导联中PP间期差值应0.12sec。,窦性心动过缓 sinus bradycardia,心电图特征窦性心律的频率低于60次min。多见于颅内高压 、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。,窦性心动过速 sinus tachycardia,心电图特征窦性心律的频率成人超过100次min。窦性心动过速时，PR间期、QRS及QT时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。,窦性心律不齐 sinus arrhythmia,心电图特征窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.12sec。多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。,窦性停搏 sinus arrest,心电图特征在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在规则的PP间隔中P波突然消失，而且所失去的P波在时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。,病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS,心电图特征明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。,5.0sec,3.0sec,（2）交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm,交界性心律其激动发源于房室结区或结希区，其下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相似，所以QRS结与窦性者相同或相似。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P波（、aVF 的P倒置，aVR的P直立），P波可出现于QRS波之中、之后，也可在其前，但PR0.12sec， RP0.12sec;2. 代偿间歇不完全；3. 有早搏之P波之后可不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未下传。,X 2X,早搏之P波引起的QRS波有时也可增宽变形，形成右束支传导阻滞图形，称房性早搏伴室内差异传导（aberrant conduction）。,V1,交界性早搏 junctional premature beat,交界性早搏的激动发源于房室交界区，其激动下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相近。,交界性早搏 junctional premature beat,心电图特征1. QRS波与窦性者相同或略有变形；2. 如交界区激动逆向上传至心房，可产生一个逆行的P波（PII, III, aVF倒置，PaVR直立）；3. P波可出现在QRS波之中，之后，也可在其前，P-R0.12S；2. 常有继发性STT波改变；3. 心室频率为140 200次min，基本匀齐；4. 有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。,尖端扭转型室性心动过速torsive ventricular tachycardia,尖端扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现310个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。, 非阵发性心动过速nonparoxysmal tachycardia,实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。交界性的频率为70130次/min，室性的频率为60100次/min。一般没有阵发性发作与终止的特点，但也不尽然。,（6）扑动与颤动flutter and fibrillation,可出现于心房或心室。心肌的兴奋性增高，不应期缩短，其频率较阵发性心动过速更高，同时伴有一定的传导障碍，易于形成折返激动，是主要的发生原因。,心房扑动 atrial flutter,心电图特征1. 无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；,通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性。,心电图特征2. F波频率为250350次/min，大多以2:1或4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；,3. QRS波的时限一般不增宽。此图可见每6个F波后出现一个QRS波；如F波的大小和间距存有差异，且频率300次/min，称不纯性心房扑动。,心房颤动 atrial fibrillation,心房颤动是更为常见的房性心律失常,心电图特征1. 各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min；2. 心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3. QRS波一般不增宽；,心电图特征4.若是前一个RR间距偏长，而与下一个QRS波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的QRS波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。 许多心脏疾病如冠心病，风心病等均有可能发生，房颤与心房扩大和心房肌受损有关。但也有少数房颤患者可无明显器质性心脏病变，这类房颤多呈阵发性。,心室扑动 ventricular flutter,心电图特征1. 无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；2. 扑动波频率达200250次/min,心室扑动 ventricular flutter,目前多数人认为心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。其发生一般具有两个条件：一是心肌明显受损，缺氧或代谢失常；二是异位激动落在易颤期。 由于心室扑动的心脏失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。,心室颤动 ventricular fibrillation,心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。,心电图特征1. QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；2. 频率达200500次/min,2. 心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction,心脏传导异常包括了传导障碍、意外传导和捷径传导。 常见的有窦房阻滞、房室传导阻滞和各类束支传导阻滞。,2. 心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction,（1）房室传导阻滞 A-V block（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundle branch block (BBB) and fasciular block（3）预激综合征Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,（1）房室传导阻滞 A-V block,窦房结的冲动在激动心房的同时，经房室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导情况主要表现在P与QRS波的关系上。,度房室传导阻滞 first degree A-V block,心电图特征 PR间期延长为主要表现：成人PR0.21 sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的PR间期延长超过0.04sec。（P-R间期随年龄心率而存在明显变化）,度房室传导阻滞 first degree A-V block,心电图特征 一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞，QRS波增宽畸形。,度房室传导阻滞 second degree A-V block,其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏。 度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型， I型较II型常见。 I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。,度房室传导阻滞 second degree A-V block,心电图特征I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,度房室传导阻滞 second degree A-V block,心电图特征II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。,度房室传导阻滞 third degree A-V block,度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。 心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也应诊断为心房颤动合并度房室传导阻滞。,度房室传导阻滞 third degree A-V block,心电图特征1. P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律；2. 房率常高于室率。,交界性逸搏,度房室传导阻滞伴有交界性逸搏,度房室传导阻滞 third degree A-V block,度房室传导阻滞伴有室性逸搏,室性逸搏,（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundle branch block (BBB) and fasciular block,激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。,窦房结,房室结,右束支,左束支,左前分支,左后分支,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。,左束支传导正常左心室除极化正常,右束支传导阻滞右心室除极化障碍,+110,-30,0,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,心电图特征1. QRS波群时限增宽；2. QRS波的前半部接近正常，后半部在多数导联如、aVL、aVF、V4、V5、V6等表现为具有宽而有切迹的S波，其时限0.04sec；3. V1导联的综合波呈RSR型的形波，其VAT时限0.06sec；aVR导联则常呈QR型，其R波宽而有切迹；4. V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；5. 单纯右束支阻滞时，QRS电轴在110至 -30范围内。,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,aVFaVLaVR,V1 V2 V3,V4 V5V6,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者QRS波群的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec。,QRS0.5mV）,V1导联R明显增高（1.5mV）,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,心电图特征1. QRS时限增宽；2. 、V5、V6导联Q波减少或消失，S波常消失，V5、V6导联的VAT时限0.06；V10.06sec;V1、V2导联常呈QS形，或有一极小R波，主波（R或S波）增宽，其顶峰粗钝或有切迹，后支较前支为迟缓；3. 心电轴有不同程度的左偏；4. STT波方向与QRS主波方向相反。,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。,左束支传导阻滞，左心室除极化障碍,右束支传导正常,-30,0,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,V4 V5V6,V1 V2,V3,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者QRS波的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec，后者0.12sec。,CLBBB,ILBBB,QRSRI;3. QRS波时限无明显增宽。,左前分支传导阻滞left anterior fascicular block, LAFB, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,左后分支传导阻滞left posterior fascicular block, LPFB,左后分支粗，向下向后散开分布于左室的隔面，具有双重血液供应，故左后分支传导阻滞比较少见。,右束支传导正常,左后分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常,180,0,+110,左后分支传导阻滞left posterior fascicular block, LPFB, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,左后分支传导阻滞left posterior fascicular block, LPFB,心电图特征1. 临床上 右室肥大而心电轴明显右偏达90 120，尤以超过110为最可靠；2. QRS波在aVL导联呈RS型；aVF导联呈QR型；R特别高；3. QRS波的时限正常或稍增宽(0.12sec)。,右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞 right bundle branch block + left anterior fascicular block,右束支传导阻滞右心室除极化障碍,左前分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常,-90,-45,0,右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞 right bundle branch block + left anterior fascicular block, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞 right bundle branch block + left anterior fascicular block,心电图特征1. QRS电轴在-45 -90范围内；2. V1QRS波与单纯RBBB相似；3. I 、aVF导联呈QR型；II 、和V6导联呈RS型。,右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞 right bundle branch block + left posterior fascicular block,左后分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常,右束支传导阻滞右心室除极化障碍,180,0,+110,右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞 right bundle branch block + left posterior fascicular block, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞 right bundle branch block + left posterior fascicular block,心电图特征1. QRS电轴在110至+180范围内；2. V1 QRS波与单纯RBBB相似；3. aVF导联呈RS型；4. II 、导联呈QR型或出现高大的R波。,（3）预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,在正常的房室传导通路之外，激动通过旁路传导束提前到达，使部分（或全部）心室肌预先激动，形成预激综合征。,旁路传导束 bypass tract,预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,心电图特征1. 在QRS波之前出现“”（delta）波；2. PR间期缩短( 5.5mmol/L, 7.5mmol/L,高钾血症 hyperkalaemia,血钾5.5mmol/L时，T波高耸而尖，基底较窄。,V5 V6,V3 V4,V1 V2, ,aVRaVL aVF,高钾血症 hyperkalaemia,血钾7.58.0mmol/L时，P波消失，QRS波变形；血钾达10mmol/L时，QRS波增宽。,室性心动过速 ventricular tachycardia,高钾血症 hyperkalaemia,血钾进一步升高，ST段与T波融合，T波增宽，与QRS波形正弦波。最后出现心室纤颤。,室性心动过速心室纤颤ventricular tachycardia ventricular fibrillation,低钾血症 hypokalaemia,血钾3.0mmol/L时，可出现QT间期缩短。,V1 V2 V3 V4 V5 V6,低钙血症 hypocalcemia,血钙浓度90o, ,J,心肌缺血 myocardial ischemia,上述STT波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现 ， 亦可见于冠状动脉供血不足、心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。,心肌损伤 myocardial injury,随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征主要为ST段的偏移。 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。, ,心肌梗死 myocardial infarction,更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。 坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。,心肌梗死 myocardial infarction,心电图特征1. 在R波向量本来就偏小的导联（V1、 V2、V3），呈QS波；2. 在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.04sec）;3. R波减小(Q/R 1/4)。,Q1/4 R,Q0.04sec,STEMI和NSTEMI之间的对比,ST段抬高的标准两个相邻导联J点新出现的ST段抬高：在男性和女性除V2V3导联以外所有导联0.1mV。在40岁的男性，V2V3导联0.2mV；在1。,心肌梗死 myocardial infarction,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌梗死的演变过程ST段抬高型心肌梗死 非ST段抬高型心肌梗死,在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大。 心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。 心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死两类。,2.心肌缺血、损伤和梗死的演变过程,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程in process of myocardial ischemia, injury and infarction,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,心肌梗死的演变过程in process of myocardial infarction,变化曲线,ST段,急性期(数开至数周),近期(数月),阵旧期(数年),Q波,T波,早期(数分至数小时),ECG波形,心肌梗死的心电图动态演变,ST段抬高型型心肌梗死的图形演变过程,Qr型,A. 梗死前 B. 梗死发生 （min-h）,QS型,C. 梗死发生 D. 梗死发生（h-1day） （1week）,ST段抬高型心肌梗死,急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarction急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,V4 V6,V1 V2,V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h, ,V1 V2V3V5,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h,V1 V2V3V5, ,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,C. 心肌梗死发生后10d,V1 V2V3V5, ,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h, aVF,V1 V2V3V5,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h, aVF,V1 V2V3V5,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,C. 心肌梗死发生后3w, aVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h, aVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h, aVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,C. 心肌梗死发生后3w, aVF,V1 V2V3V5,非ST段抬高型心肌梗死的图形演变过程,正常 心肌梗死,V4 V4V4,心电图改变,ST段压低 出现深而对称的负向的T波 R波降低（和T波倒置）,非ST段抬高型心肌梗死,A. 急性心肌梗死发生后1h,V1 V2V4V5V6, ,非ST段抬高型心肌梗死,B. 心肌梗死发生后24h,V1 V2V4V5V6, ,非ST段抬高型心肌梗死,C. 心肌梗死发生后1w,V1 V2V4V5V6, ,非ST段抬高型心肌梗死,A. 急性心肌梗死发生前,V1 V2V4V6, ,非ST段抬高型心肌梗死,B. 心肌梗死发生后1h,V1 V2V4V6, ,非ST段抬高型心肌梗死,C. 心肌梗死发生后3w,V1 V2V4V6, ,影响心肌梗死心电图诊断的情形,3.心肌梗死合并束支传导阻滞,心肌梗死,束支传导阻滞,？,男性,72岁,突发胸痛伴晕厥急诊。,病例1,基本特点：窦性心率：128次分；平均心室率：54次分；PR间期：348ms；QRS波时间150ms；QTQTc间期：452428ms；QRS电轴68,II、III和aVF导联ST段抬高，STIIISTII,T波直立高耸，与抬高的ST段融合成单向曲线，未见异常Q波I和aVL导联ST段压低，aVL压低I导联P波在II导联中直立，在aVR导联中倒置，PP间期相等，二个或三个P波后有一个QRS波,具体特点,V4V6导联ST段抬高，T波直立未见异常Q波QRS波增宽，V1导联QRS波呈rSR型，V5导联S波粗钝,V7V9导联ST段抬高，T波直立高耸。V8导联R波振幅明显降低V9导联QRS波呈QS型PP间期相等，两个P波后有一个QRS波,诊断及解析,心电图诊断：急性下壁后壁心肌梗死（急性期）高度房室传导阻滞完全右束支传导阻滞窦性心动过速解析：本心电图中ST段抬高累及下壁和后壁，尽管II、III、aVF、V7和V8尚未出现异常Q波，但是V9导联QRS波已呈QS型，因此考虑已经进入急性心肌梗死急性期。STIIISTII、aVL导联S