急诊急救临床思维浅探

佛山市第一人民医院 THE FIRST PEOPLEs HOSPITAL OF FOSHAN 中山大学附属佛山医院 AFFILIATED FOSHAN HOSPITAL OF SUN YAT-SEN UNIVERSITY 急诊急救临床思维浅探 急诊医学概念 急诊医学是一门新兴临床医学专业，贯穿在院前急救、院内急诊、急危重病监护过程中，现场急救、创伤急救、急病症救治、心肺复苏、急性中毒、理化及环境因素损伤，以及相关专科急诊理论和技能均包含在其学科范畴中。其核心是早期判断、有效救治急危重症和创伤。 我国急诊医学发展史 1980年，卫生部颁发 关于加强城市急救工作的意见 ； 1986年，颁布 中华人民共和国急救医疗法（草案） ，规定“市、县以上地区成立急救医疗指挥系统，实行三级急救医疗体制”，成立医院急诊科、城市急救站（中心）；同年召开全国第一次急诊医学学术会议； 1987年，中华医学会批准成立“中华医学会急诊医学分会”，急诊医学在我国正式成为一门独立的医学学科； 2009年，卫生部公布 急诊科建设与管理指南（试行） 。 急诊亚专业 心肺脑复苏 急性中毒救治 灾难医学 急诊管理 心脑血管急诊 院前急救 危重症医学 创伤学 儿科急诊 中西医结合 临床思维 临床思维是医师认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中采用的一种推理方法；也即医师采集、分析、归纳相关信息，做出判断和决定的过程。 临床实践 科学思维 诊断思维需注意的问题 现象与本质 主要与次要 局部与整体 典型与不典型 诊断思维原则 首先考虑常见病、多发病； 首先考虑器质性疾病； 首先考虑可治性疾病； 应考虑当地的传染病、地方病； 尽可能选择一元论； 实事求是原则； 以病人为整体的原则。 急诊科的重要性 医院拯救生命和救治危重患者的前哨，危重症多、病情变化快，随时有生命危险； 医院综合救治水平的缩影，突发事件、应急事件多，反应医院综合协调与处置能力； 展示医院形象的第一窗口，优质服务、高效服务、危重患者全程服务。 急诊科也是 急危重症患者抢救中心； 疑难病人会诊中心； 慢性病人康复中心； 临终病人关怀中心； 待住院患者侯床中心； 醉酒患者的暴力发泄中心； 三无人员的收留中心； 各种检查的必查中心。 急诊患者特点 发病急骤，变化迅速，不确定因素多，危重患者明确诊断前就要给予医疗干预，时间性强； 随机性大，成批而致，不可预测性，社会性强； 病程短，病情复杂，危重症多，死亡率高，疾病谱广，涉及多学科； 患者以某种症状、体征来诊，不是以某种病为主导，病情轻重相差大，鱼龙混杂，经常表现为患者急，但病情不急，但真正急危患者不表现； 家属心理准备不足，心情急切，对医生期望值高，迁怒于医护人员的事件常有发生； 危、急、重、杂 工作紧张复杂，风险性极高。 急诊现状 急诊医生何去何从？ 救 命 第一 保护器官 第二 恢复功能 第三 急 诊 救 治 治疗思维与决策 先救命后治病，急则治其标，缓则治其本！ ！ 急诊思维与决策 急诊思维 专科思维 先救命、边治边查 先诊断、再治疗 时间紧迫 时间充分 病情急重 病情稳定 灵活多变 按部就班 家属没有心理准备 家属有备而来 期望值高 期望值恰当 急诊与专科比较 急诊思维与决策 有病 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方 传统专科 先瞄准 后开火 Aiming before firing 急诊科 先开火 后瞄准 Firing before aiming 急诊思维与决策 先救命 ,后治病，边处理边诊断，“救人治病”原则； 准确识别危重病情 长期培训达到，危重者优先； MEWS 5分 为 级 、 MEWS 5分 -8分 为 级 、 MEWS 9 分为 级 急诊思维与决策 病情分级 疾病种类 处理时间 级濒危 生命体征极不稳定，不紧急救治危及生命，如心脏骤停、休克、昏迷、大出血、严重心律失常、严重呼吸困难、抽搐、重度中毒、致命性创伤等。 立即处理 级危重 有潜在危险，病情可能急剧变化，需紧急处理，如胸痛怀疑心肌梗死，急腹症，突发剧烈头痛，严重创伤、烧伤，严重骨折，高热等。 小于 15分钟处理 级急症 短时间内无危及生命或严重致残征象，生命体征稳定，如闭合性骨折、小面积烧伤等。 小于 30分钟处理 级非急症 非紧急，可等候，如轻、中度发热，皮疹等。 2小时内处理 急诊思维与决策 从症状、体征入手，熟悉各种症状体征相关疾病，横向思维方式； 降阶梯思维，鉴别诊断思路从重症到轻症，把最致命疾病放在首位； 腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，消化道穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞， AMI； 胸痛： AMI，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔； 头痛：颅内感染，脑血管病，颅内肿瘤，青光眼； 呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘，肺栓塞，急性心梗。 A 降 阶 梯 思 维 B C D 哇，明白啦! 选用最快捷最有效的诊断治疗手段 先 救 命 后 治 病 先找出危重疾病，稳定生命体征 急诊思维与决策 治病”意味首先要明确病因 病情多变且复杂 很难明确临床诊断 救命 治病 病人到达急诊后，以最快的速度获得最关键的资料，第一时间给予患者最恰当的治疗，稳定患者生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。 病情危急，重点 在立即稳定生命体征 急诊思维与决策 急诊思维与决策 患者死亡的可能性有多大 ?（见多了麻木，草率轻视）； 是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施 ?（措施是否对患者有利？一次或多次？）； 最可能的病因是什么 ?（先常见病多发病，后少见病罕见病、尽量用一个病解释）。 急诊思维与决策 除了这个原因，还有没有别的可能 ?还有潜在的疾病么？（鉴别诊断，思路广一点，考虑问题全面一点，检查全面一点，多听取其它专科意见）； 哪些辅助检查是必需的 ?（最相关的，最紧急的，重视 ECG、心肌酶谱、胸片检查，检查结果分析与症状体征联系）； 患者到急诊后，经处理病情发生了什么变化？处置是否得当 ?（强调再次评估，保证患者利益最大化，大家工作安全化）。 急诊思维与决策 往哪里分流作进一步的诊治 ?（根据病情，实事求是，诚信为本）； 患者和家属理解和同意我们的做法吗 ?（坦诚相待，如实告知，履行手续，保护自己）； 善后处理，跟踪观察，疾病诊断是否准确，跟踪治疗，吸取经验教训（说到、做到、记录好；特殊病例学会总结，总结成文章，提高自己）。 急诊思维与决策 寻找证据要专注，尽量收集多的证据帮助诊断，善于刨根问底； 注重鉴别诊断，找全法 演绎法 模型匹配法，善用归纳总结帮助诊断，按系统排除寻找蛛丝马迹； 重视患者生命体征的变化，重视检测结果危急值的判读处理 ,动态对比； 认真动态观察病情发展，反复评估病情，快速敏锐地捕捉危险信号，提高病情预见能力，从整体评价治疗效果。 急诊诊断思维决策 专注寻找证据 注重鉴别诊断 重视生命体征 动态观察病情 急诊思维与决策 治疗思维与决策 做出治疗决定前认真评估此治疗给患者带来的好处和潜在风险，权衡利弊，选择最佳方案，效益最大化，将风险降至最低，能简单就不繁琐； 3R原则 Right patient 病人年龄，性别，既往史，慢性疾病，免疫疾病史，发病原因等 Right time 及时诊断，及时用药（ CAP、休克、缺血性脑卒中、急性心梗） Right drugs 威胁生命时，考虑药物的有效性，不威胁生命时考虑其安全性，将风险降至最低 治疗思维与决策 急危重症危及生命时，尽量在短时间内将威胁生命的因素扼制住，“三板斧”理论，疾风骤雨，集中优势兵力打歼灭战，抢救患者生命；（如重症感染患者抗感染治疗的降阶梯疗法） 确保病人 ABCD，支持 ABCD； A： Airway B： Breath C： Circulation D： Disability 治疗思维与决策 处理急危重病时，宁可举轻若重，绝不能举重若轻； 重视对症支持治疗，一方面挽救病人生命、稳定病情，为后续治疗创造条件；另一方面保护医护人员自己，避免给人造成“见死不救”的假象，避免不必要的医疗纠纷；对症处理注意不能掩盖病情； 重视治疗反馈，通过反馈验证诊断的准确性，通过反馈不断调整修正治疗方案，提高治疗效果同时总结经验； 治疗思维与决策 实施急救前先评估现场环境是否安全，施救者做好自我保护措施，注意抢救细节的处理，及时请相关科室会诊； 诊断不明确或没有把握时，治疗决策采取“中性”，不能太偏激，等明确诊断后再用确定性治疗； 老年患者和多器官功能不全治疗抓主要矛盾，以“稳态”和“中庸”方法调整各脏器功能“和谐”，“滴定疗法”，和风细雨，以免矫往过正副作用； 治疗思维与决策 灵活应用指南，既诊疗规范，也绝不教条； 注重治疗回头看，及时评估预后，将评估结果可能性及时与家属沟通，取得家属配合和知情同意，注意说话技巧，掌握分寸，不能给病人家属太多承诺，避免造成不必要的医疗纠纷； 急诊医生素质要求 强烈的急救责任意识 丰富的多学科知识，娴熟的急救技能 丰富的临床经验，科学的临床思维 冷静的判断能力，果断的决策能力 锐敏的观察、分析、应变能力 无私的团结、协作、奉献精神 健康的体魄，强大的心理素质 良好的职业道德 灵活的协调管理能力 熟练的沟通技巧 急诊操作技能要求 机械通气 多功能生理监护 技术 气道开放技术 心电图操作及判读 腹穿、胸穿、腰椎穿刺 影像学阅读 除颤仪 心肺脑复苏技术 超声技术 纤维支气管镜技术 动脉及深静脉置管术 三腔二囊管技术 血气分析 心脑血管疾病溶栓治疗 急诊医生要求 急诊医生现状 有时，去治愈 常常，去帮助 总是，去安慰 有时，被尊重 常常，被投诉 总是，被误解 如何提高急诊医生素质 勤于学习，坚持学习，善于