痛风性关节炎的中西医治疗及饮食调护.ppt

痛风性关节炎的中西医治疗及饮食调护 一 概述 一 概念1 痛风 是嘌呤代谢障碍及 或 血尿酸升高 尿酸结晶沉积到软组织致急性或慢性病变 所引起的一组临床综合征 其主要临床表现是反复发作的关节炎和 或 肾病变 2 高尿酸血症 是指血尿酸浓度超过正常范围的上限 二 背景 1 1983年 1997年和1999年 我国男性和女性患者 随着年代发展 血尿酸的水平在不断升高 2 南京社区 山东沿海 山东海阳三个地区男性高尿酸血症的发病率远高于女性患者 3 南京社区 山东沿海 山东海阳三个地区男性痛风的患病率远高于女性患者痛风患病率 三 尿酸简介1 概念 尿酸是嘌呤代谢的最终产物2 体内尿酸来源 1 外源性 食物中的核甘酸的分解 2 内源性 内源性嘌呤合成 核酸分解产生 3 尿酸的代谢凡是影响血尿酸生成和 或 排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加 内源性尿酸生成占人体尿酸80 外源性尿酸只占到20 四 高尿酸血症简介1 引起高尿酸血症的病因 1 原发性 尿酸排出过少 尿酸产生过多 2 继发性 核酸代谢加速 肾脏排泄尿酸过低 药物性 其它 2 原发性高尿酸血症原因 1 尿酸清除过少 约占痛风病人的90 限制嘌呤饮食5天 尿尿酸定量600mg d 普食时尿尿酸 1000mg d 病因 主要是嘌呤代谢酶的缺陷 多数为多基因缺陷 单基因酶的缺陷 PRPP合成酶 PRPPAT HPRT 二 痛风的西医治疗 痛风可发生于任何年龄 高峰年龄为40岁左右 男性多见 女性只占5 且多为绝经后妇女 约50 有遗传史 多见于肥胖和脑力劳动者 在关节炎中 痛风性关节炎占5 可分为四个阶段 无症状期 急性期 间歇期 慢性期 一 临床表现 1 只表现为高尿酸血症而无任何症状 2 由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年 但可终生不发生痛风 3 高尿酸血症进展为痛风的机制不明确 但通常与血尿酸水平和持续时间相关 2 急性关节炎期 1 机制 体内尿酸增高 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积 局部白细胞吞噬尿酸盐结晶 细胞内的溶酶体等破坏 释放蛋白水解酶 激活肽组胺和趋化因子 炎症细胞释放IL 1 IL 6及肿瘤坏死因子 TNF 导致局部血管扩张 渗透性增高 白细胞聚集 表现为急性关节炎 2 急性关节炎特点 第一次发作多于凌晨突然发生 发作突然 24 48h达到高峰 发作部位多在足第一跖趾关节 也可发生于足弓 踝 跟 膝 腕 指和肘关节 多侵犯单个关节 偶可多个关节同时受累 大关节可伴有关节腔积液 主要表现为关节的红 肿 热 痛 可有全身症状 患者可出现发热 持续1 20天 经治疗缓解或自行缓解 急性期后少数患者可遗留皮肤色素沉着 脱屑 3 间歇期 间歇期指的是两次发作之间的静止期 大多数患者痛风关节炎可反复发作 少数只发生一次 间隔时间不定 可间隔0 5 1年 少数长达5 10年 未用降尿酸药物者 发作次数渐趋频繁 4 慢性期 1 慢性关节炎 2 痛风石 出现于病后3 42年 平均11年 小于5年者少见 多见于耳廓 手 足 肘 膝等 3 肾脏病变 可表现为痛风性肾病 尿酸性肾石症等 二 实验室检查 1 血常规 ESR 血UA 肝肾功能 CRP 尿常规 24h尿UA Pro定量 滑囊液检查 痛风石活检 2 关节X线检查 3 泌尿系统超声 三 诊断 1 痛风性关节炎的诊断标准 2 在临床中常以下列三项作为诊断依据 1 痛风性关节炎的诊断标准 1 急性关节炎发作一次以上 在一天内达发作高峰 2 急性关节炎局限于单个关节 3 整个关节呈暗红色 4 第一脚趾跖关节肿痛 5 单侧跗关节炎急性发作 6 有痛风石 7 高尿酸血症 男 7mg 416umol 女 6mg 356umol 8 非对称性关节肿痛 9 发作可自行终止 凡具备该标准三条以上 并可排除继发性痛风者 即可确诊 2 在临床中常以下列三项作为诊断依据 1 典型急性关节炎发作 可自行终止而进入无症状间歇期 同时证实有高尿酸血症 2 关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶 3 痛风结节中有尿酸结晶发现 凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风 四 鉴别诊断 1 类风湿关节炎 2 创伤性关节炎 3 化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎 1 类风湿关节炎 类风湿关节炎通常发作部位在小关节 如双手掌指关节 近端指间的关节 腕关节等 呈对称性关节炎 实验室检查伴有类风湿性因子阳性 血沉C反应蛋白增高 B超检查可观察到关节滑膜炎表现 类风湿关节炎的血尿酸通常是正常的 2 创伤性关节炎 往往有明显的外伤史 表现在外伤部位的关节肿胀 疼痛 通常不伴有高尿酸血症 3 化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎 通常有明显的感染病史 实验室检查可有白细胞增高 包括血沉 C反应蛋白炎症指标增高 通过抗感染治疗症状明显缓解 通常不伴有高尿酸血症 五 治疗 痛风的治疗方式包括 一般治疗 无症状期的治疗 急性关节炎期治疗 间歇期和慢性期的治疗 其他方法五个方面 1 一般治疗 1 控制体重 避免肥胖 2 饮食 低嘌呤饮食 3 避免饮酒 戒烟 避免疲劳和受凉 4 多饮水 5 发作间期适当运动 5 注意有无影响尿酸排泄的药物 6 积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂 高血压 冠心病和糖尿病等 7 动物内脏 海鲜 肉类等含嘌呤相对较高 蔬菜 水果 蛋 牛乳 糖和谷物类含嘌呤较低 也就是这类食物是适合高尿酸血症以及急性痛风关节炎患者食用的 2 无症状期的治疗 目前意见不一 一般应进行生活方式调整 定期复查 若血尿酸仍大于8mg 尿尿酸 1100mg 或有家族史 则应使用降低尿酸药物 避免诱发因素 3 急性关节炎期治疗 1 卧床休息 2 药物治疗 秋水仙碱 发作24小时内服用疗效最好 24小时后疗效减低 用法 1mg 每日三次口服 消炎镇痛药 糖皮质激素 中医中药 中药口服 外敷 关节理疗 3 糖皮质激素的用法 关节腔内注射 适用于1 2个关节严重受累者 如得宝松 静脉注射 适用于多个关节受累 如氢化可的松 地塞米松 甲强龙 口服 适用于病情轻者 强的松 初始剂量0 5 kg 此后每天5mg 口服不超过一周 停用或改用其他疗法 4 间歇期和慢性期的治疗 1 目标 预防急性痛风性关节炎发作 保护肾脏 消除痛风石 2 方法 抑制尿酸生成 加速尿酸排泄 3 抑制尿酸生成的药物 别嘌呤醇 可抑制黄嘌呤氧化酶 减少UA生成 还能增强促尿酸排泄药的疗效 两药可同时用 剂量为每日0 2 0 6g 分次口服 维持量0 l O 2g d 副作用 胃肠刺激 皮疹 骨髓抑制或肝损坏 肾功能不全者剂量减半 4 促尿酸排泄的药物 机理 主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收 丙磺舒 0 25 1 2次 d 直至1 0 2 0g d 苯溴马隆 50mg d 可加到100mg d 副作用 过敏性皮炎 发热 胃肠反应 诱发痛风急性发作 5 两类药物选用原则 肾功能中度以上损害 CCr 35ml min 者 及 或尿酸排出过多时 24h 3500umol 肾脏多发结石 大结石有梗阻症状 明显痛风石 由于尿酸生成增多致血尿酸特别高 继发性痛风 均应用抑制尿酸合成药物 肾功能正常或轻度损害者 尿酸排出正常或减少者 可用促尿酸排泄药物 5 其他方法 1 增加尿路中尿酸的溶解度 促进尿酸结石溶解 可以每次餐前口服碳酸氢钠或枸橼酸盐 2 血液透析等 三 痛风的中医治疗 一 中医学对痛风的认识 二 痛风的病因病机 三 中医辨证治疗 四 饮食治疗 五 饮食与血尿酸的关系 一 中医学对痛风的认识 1 祖国医学中 痛风 之名始于金元 在 丹溪手镜 中 除 痹 外 单列 痛风 2 丹溪心法 痛风 曰 昼静而夜发 发时痛处赤肿灼热 其有热甚者 如抽薪饮之类 亦可暂用 先清其火而后调其气血 3 吴鞠通所著 温病条辨 指出 湿聚热蒸 蕴于经络 并创立了宣痹汤治之 二 痛风的病因病机 1 脾肾不足脾虚 则水湿不化 痰浊内生 肾虚 则气化失司 水浊内停 痰浊凝滞经脉 痹阻经络 发为痛风 2 饮食失节过食肥甘厚味 饮酒无节 及脾肾不足 则痰浊内生 郁而化热 留滞于关节 筋脉之间 痹阻不通 发为痛风 3 外感病邪久居湿地 冒雨涉水或汗出当风 风寒湿热之邪内侵 留滞于肢体筋骨之间 经脉痹阻发为本病 4 外伤局部外伤 瘀血内阻 痹阻经脉气血 诱发本病 痛风性关节炎急性发作 发病以脾肾两虚为本 湿 热 瘀毒为标 热毒重可生湿 湿邪盛于经脉 终致湿热交互为患 证属正虚邪实 三 中医辨证治疗 治疗要点是急性期 着重于湿热痹 清热除湿通络 慢性期 着重于活血化瘀 化痰除湿 同时不忘调整脏腑阴阳 扶助正气 注重调理脾肾 1 湿热痹阻 1 证候特点 关节疼痛 局部灼热红肿 痛不可触 得冷则舒 常伴有发热 恶风 口渴 烦躁 便干尿黄等症状 舌质红或绛 苔黄腻 脉弦滑数 2 治则 清热祛湿 通络止痛 3 方药 四妙散合白虎汤加减 黄柏15g 苍术15g 牛膝15g 薏苡仁30g 生石膏30 120g 知母15g 木瓜15g 4 加减热甚者 加栀子 连翘 忍冬藤 湿胜者 土茯苓 车前子 川萆薢 上肢 片姜黄 桑枝 下肢 牛膝 独活 伤阴者 生地 玄参 麦冬 天花粉 2 寒湿痹阻证 1 证候特点 关节肿痛 屈伸不利 或见局部硬结或痛风石 伴肢体重浊麻木 喜温恶冷 小便清长 大便溏薄 舌淡红或淡胖 脉脉弦紧或沉紧 2 治则 祛风散寒 祛湿通络 3 方药 薏苡仁汤合乌头汤加减 薏苡仁 麻黄 独活 防风 苍术 桂枝 制川乌等 3 痰瘀阻滞 1 证候特点 关节疼痛反复发作时轻时重或疼痛固定 局部硬结 或见痛风石 或关节畸形 局部皮肤色暗 舌质暗可见瘀斑瘀点 苔白或黄 脉涩或沉涩 2 治则 活血通络 化痰散结 3 方药 复元活血汤合二陈汤加减 半夏 茯苓 柴胡 瓜蒌 当归 穿山甲 桃仁 红花 制大黄 4 加减 痛甚者 加莪术 全蝎 乌蛇 瘀甚者 丹皮 赤芍 蒲黄 路路通 皮下结节 痛风石者 白芥子 胆南星 肿甚者 防己 木瓜 土茯苓 泽泻 4 脾肾阳虚 1 证候特点 关节肿胀疼痛 伴腰膝酸软 畏寒肢冷 纳呆便溏 舌质淡胖 边有齿痕 苔白 脉沉缓或沉细 2 治则 温肾健脾 3 方药 金贵肾气汤合四君子汤 附子 肉桂 山萸肉 山药 熟地 泽泻 茯苓 车前子 党参 炒白术 4 加减 呕恶者 半夏 生姜 畏寒甚者 补骨脂 杜仲 仙灵脾 5 肝肾阴虚 1 证候特点 关节肿胀疼痛反复发作 时轻时重 关节变形 屈伸不利伴腰膝酸软 五心烦热 潮热盗汗 舌干少津苔薄或无苔 脉细数 2 治则 补益肝肾 3 方药 大补阴丸加减 知母 黄柏 生地 熟地 龟板 枸杞子 山萸肉 丹皮 赤芍 海桐皮 川牛膝 忍冬藤 4 加减 伴痰瘀 白芥子 炮山甲 四 饮食治疗 1 冬瓜芹菜粥 冬瓜100g芹菜50g粳米150g加水煮至瓜烂米熟汤稠即可服用 清利下焦湿热 促进尿酸排出 2 百合薏米粥 百合 薏苡仁 粳米各20g 用法 将三味洗净后放锅中煮粥 每日分中 晚两次服完 世医得效方 云 薏苡粥治久风湿痹 补正气 除胸中邪气 和胃肠 消水肿 久服轻身益气 神农本草经 曰 主筋急拘挛 不可曲伸 风湿痹 薏苡仁清热