消化1.1

胃肠道疾病影像诊断（一）,腹部平片,硫酸钡造影,胃肠道之间以及邻近器官之间缺乏自然对比，因此需要造影检查才能了解消化管道的形态和功能，以及疾病的诊断。,虽然胃肠道检查方法很多，如内窥镜、内镜超声等，但不如造影检查简便易行，安全可靠，易被病人接受，所以造影检查为胃肠道检查的首选方法。,也可通过胃肠道位置和形状的变化来间接推断邻近器官如肝、肾、脾、胰及腹膜后的病变，目前已逐步被CT、MRI、超声所取代。,第一节 检查方法,一、普通X线检查,包括透视、腹部平片，主要用于急腹症、腹部外伤和不透光异物的检查。,、 透视,(1)观察胃肠道穿孔、肠梗阻； (2)观察膈的运动和胃肠道的蠕动。 *胸腹联透,、 腹部平片,（）立位：观察膈下游离气体，胃肠道内积气和积液；,（）卧位：观察腹部实质脏器的轮廓，肠道内气体的多少与分布；不透X线的异物和钙化等；,（3）侧卧水平位：病人不能站立或观察少量腹腔游离气体时采用，分左侧卧位、右侧卧位，对于少量腹腔游离气体应采用左侧卧水平位。,二、造影检查,（一） 钡剂造影检查,造影剂,普通硫酸钡： 医用纯净硫酸钡（1-5m），无毒、对比好、不被吸收。,注意事项,1、胃肠道准备；2、透视与照片结合；3、形态与功能并重；4、触诊加压的使用；,5、药物辅助检查：抗胆碱药、新斯的明或胃复安；6、疑有胃肠道穿孔、肠梗阻等时，禁用钡剂检查；近期有上消化道大出血者，应暂缓检查。,胃内食物残渣,结肠内粪便影,按检查部位：食道、上消化道、小肠、全消化道按检查方法：普通、双重对比,1钡餐造影：,2钡灌肠：,普通、双重对比,（二）碘水造影,水溶性碘制剂，如复方泛影葡胺，主要用于胃肠道穿孔、不典型肠梗阻的诊断。,(三) CT检查,主要针对消化腺检查1、准备：空腹扫描前2030min服12泛影葡胺300ml，扫描时在服200ml（因机器而定）2、平扫：仰卧位，必要时俯卧范围：膈顶肝角下缘，层厚10mm间距10mm（怀疑病变加薄扫）,3、增强扫描：目的增强前后密度差。1）显示平扫不能显示的病灶。2）鉴定病变性质。3）区分血管断面。静脉注入造影剂：方法：静脉滴入法：效果不理想。团注、高压注射器也可用手快速推注。,动态扫描：1）同层动态扫描：以发现病灶，鉴别性质。2）近床动态扫描：发现病灶。4、CT血管造影：,动脉期,静脉期,延迟期,(五) MRI检查,MRI:检查前空腹禁食46h，检查前口服5甘露醇100ml，仰卧用腹带包扎，减少运动伪影。线圈固定。SE序列多，T2回波（时间短），梯度回波反向恢复序列（消去脂肪信号）,肝血管瘤,(六) ERCP检查,主要针对胆道系统。全称内镜逆行性胰、胆管造影。,第二节 正常X线表现,一、食管,、起止：下咽（6）贲门（T1011平面），充盈时，食道宽度为1.53.0cm。、分段：上、中、下三段（以主动脉弓、T8平面划线）。,、三个压迹 主动脉弓 左主支气管 左心房、两个生理性狭窄 食管入口 通过膈肌裂孔处,主动脉弓,左主支气管,左心房,会厌谷,梨状隐窝,会厌嵴,喉头,5、咽部,6、粘膜皱襞：26条纤细纵行走行条状透亮影，有时与胃小弯粘膜皱襞连续，宽度可达23mm，边缘光整。,7、蠕动：蠕动波对称，自上而下，在作吞咽动作或食团刺激时出现，一般用右斜位观察较好。,第三蠕动波,二、胃,1、胃的组成,2、胃的形状：分为四型,牛角型,鱼钩型,瀑布型,无力型,3、胃的粘膜：明暗相间的条纹,粘膜皱襞：透亮的条状突起。皱襞之间凹陷的沟：致密条状纹影。,黏膜,黏膜沟,胃底部呈不规则的网状。胃小弯的皱襞平行整齐。胃大弯侧粗大而呈横行或斜行，边缘呈锯齿状。,双重对比时，胃整体边缘形成了光滑连续的线条状影，其粗细、密度在任何部位均相同，无明显的突出与凹陷。,胃微皱襞的影像 胃小区：13mm 胃小沟：1mm以下,、胃的蠕动：,来源于肌层的波浪形收缩，由胃体上部开始，有节律的向幽门方向推进，波形亦见加深，一般同时可见到23个蠕动波，胃窦无蠕动波，呈向心性收缩呈细管状将钡排入十二指肠。,三、十二指肠,呈C字型，分为：球部降部水平部升部,球部呈边缘整齐的等腰三角形或圆锥形，尖端和降部相连，底部中央为幽门开口，幽门管开放时呈小环行影，闭合时呈高密度小圆点，类似龛影，勿误诊。两侧称隐窝或穹隆角。粘膜皱襞系胃皱襞的延续，呈纵形集中于球顶。,降部向下行，而后反转向左上方至十二指肠悬韧带为升部，在L13后缘。 粘膜皱襞可为纵行、横行和羽毛状。,四、空、回肠,空肠上接十二指肠，回肠经回盲瓣连于结肠，全长约6米，空肠约为上2/5，空肠位于左中上腹部，回肠为下3/5，回肠位于右中下腹部及盆腔，它们之间无明显分界。,为了便于描述，将小肠分为六组： 十二指肠 空肠上、下段 回肠上、中、下段,1,2,3,4,5,6,空肠粘膜明显，多呈羽毛状，排空时呈点片状，扩张时呈环状。回肠粘膜稀疏，末端回肠粘膜常纵行走向，充气扩张时呈空管状，连接于回盲部。,回肠,空肠,五、结肠,分六部分：盲、升、横、降、乙、直肠，两个曲：肝曲、脾曲肝、脾曲及直肠位置较固定，其余移动性较大。横、乙状结肠可以比较长，位置变化大。盲、直肠较宽，约6CM.,结肠X线表现：,特征是多数大致对称的结肠袋，之间是由半月襞形成不完全的间隔。结肠袋数目、大小、深浅常因人而异，横结肠以上较明显，降结肠以下渐变浅，乙状结肠渐消失。粘膜多为纵、横、斜交错的花纹状图象。,结肠袋,蠕动为总体蠕动，表现为自右半结肠向左半结肠的急促收缩。阑尾充盈时呈蚯蚓状突出于盲肠内下方，边缘光滑，移动性较大。,第三节 基本病变的X线表现,一、轮廓的改变,龛影（niche）,壁溃烂形成的缺损凹陷，被钡剂充填后，于切线位观察，表现为向外突出的含钡影像，称为龛影，轴位呈钡斑（点）。,2憩室,管壁局部薄弱，在腔内压力增高或和外在的牵拉下，形成的向腔外突出的囊袋状或幕状含钡影像，称为憩室。,3充盈缺损（filling defect）,管壁及管腔内形成的占位性病变，占据管腔一定空间，造影检查时，病变部位不能被钡剂充填，形成轮廓局限性凹入，称为充盈缺损。,二、粘膜与粘膜皱襞的改变,1、粘膜破坏,表现为粘膜皱襞影像消失，代之以杂乱不规则的钡影。大多由于恶性肿瘤侵蚀所致。,2、粘膜皱襞平坦,表现为皱襞的条纹影变得不明显，严重时可完全消失。造成这种表现的原因有两方面：粘膜和粘膜下层被肿瘤所浸润，粘膜和粘膜下层的炎性水肿。,3、粘膜皱襞增宽和迂曲,粘膜皱襞增宽又称粘膜皱襞的肥厚或肥大，表现为条纹透明影的增宽，是由于粘膜和粘膜下层的炎性浸润、肿胀和结缔组织增生所引起，常与粘膜皱襞迂曲同时存在。如慢性胃炎、静脉曲张。,黏膜,4、粘膜皱襞纠集：,表现为皱襞从四周向病变区集中，呈放射状。常见于慢性溃疡病。,尖角征,5、胃小区及胃小沟异常：,胃小区和胃小沟的异常在疾病的诊断中有重要价值，如胃小区和胃小沟的粗大、紊乱、破坏、消失等，但胃小区和胃小沟不是总能显示，判断时要慎重。,三、管腔大小的改变,1、管腔狭窄,（1）超过正常范围的持久性管腔缩小为狭窄（2）狭窄原因及X线表现：慢性炎症：广泛、分段、规则肿瘤：局限、僵硬、不规则外在压迫：一侧、整齐、移位先天性狭窄：光滑、局限肠粘连：不规则、动度受限,2、管腔扩大,（1）超过正常限度的持久性管腔增大为扩大或扩张。（2）扩张原因及X线表现：远侧狭窄：常有液体或气体的聚集，近端蠕动增强；紧张力减低：蠕动减低。,结肠,四、位置及可动性改变,位置的改变：原因：压迫或推移，粘连或牵拉，先天性异位等。2、可动性的改变：原因：粘连或牵拉，腹水，先天性固定不良等。,回盲部位置先天异常,左心房增大食道受压移位,胰腺假性囊肿压迫十二指肠,五、功能性改变,、张力： 指食管及胃肠的平滑肌收缩和舒张的程度。,表现为管腔的大小：张力高，管腔小；张力低，管腔大。原因：胃肠道本身痉挛：是局部张力增高和肌肉收缩，多为暂时性。,张力高,张力低,、蠕动 食管及胃肠肌肉有节律性的收缩。,蠕动的改变表现为蠕动波的多少、波的深浅、蠕动速度及方向的改变；蠕动增强，蠕动减弱，逆蠕动（反向蠕动），激惹征。,胃大于三个蠕动波则为功能增强。,、运动力,指胃肠道输送食物的能力，表现为钡剂到达和离开某部位的时间，即到达时间和排空时间。,胃：服钡后小时内排空服钡后排空小时称胃排空延迟服钡后排空6小时则为胃潴留,小肠：服钡后小时到达回盲部服钡后小时排空服钡后小时到达回盲部为小肠运动过快服钡后小时到达回盲部为小肠运动过缓服钡后排空超过小时为小肠排空延迟,服钡后2小时,服钡后9小时,、分泌功能的改变,分泌正常时，钡剂可均匀涂布于胃肠道的粘膜上；分泌增多时可见分泌液增多，钡剂散在分布，呈团块状或絮状沉淀，钡剂涂布不均；胃分泌增加造成空腹状态下胃液增多；小肠分泌增加使粘膜皱襞模糊，或使钡剂分散呈不定形的片状；结肠分泌增多肠管轮廓显示不清，或在粘液中呈线条状钡影；,小肠分泌液增多，肠黏膜钡剂附着差，钡剂呈分节状或雪花状表现。,凝集,雪花状,形态和功能并重，相互关联，互为因果。,消化腺正常解剖,（一）肝,肝脏的解剖：“H”字形沟：1）横沟：肝管门V，肝固有A。2）右纵沟：胆囊窝、下腔V。3）左纵沟：肝缘韧带、V韧带。,肝脏各叶的正常比例：R1/L：1/2之间。R2/C：2/3之间。判断肝硬化CT表现CT表现：正常密度均匀实质影，CT值4080hu高于肾、脾、胰及血管。,MRI表现：正常信号强度均匀，T1中等信号与脊髓相仿，低于脾、肾有时有流空效应,肝内胆管（2mm)肝总管(内径4-6mm)胆总管(内径48mm) 胆囊管（长34cm,宽23mm) 胆囊(长径710cm，宽径34cm)胰管内径（35mm),（二 ）胆道系统,（三）胰腺CT正常表现,(1)位置与周围毗邻关系：胰腺位于脾动脉的下方，脾静脉的前方。 (2)胰腺形态：胰腺在CT图像上呈带状形态；胰头至胰尾逐渐变细 。 (3)胰腺大小：胰头3.0cm，体2.5cm，尾2.0cm。(4)边缘：胰腺周围有脂肪包绕，胰腺边缘一般清楚可见。 (5)胰管：正常胰管在一般CT图像上大部不能显示的。,胰腺CT正常表现 胰头部为3.0cm， 体部为2.5cm， 尾部为2.0cm,CT辨认胰腺要点,确认肠系膜上动脉：由腹主动脉前壁发出，与胰体之间有一脂肪间隙。确认了肠系膜上动脉，其前方是胰体部。右肾静脉汇人下腔静脉处为胰头部水平。右肾静脉汇人下腔静脉处，其前方为胰头部。脾血管对区别肿瘤来源的意义：脾静脉后方的肿瘤应考虑左肾上腺或左肾来源。而脾静脉之前的肿瘤应考虑来源于胰体、尾部。,胰腺MRI正常表现,胰腺周围的脂肪呈高信号，衬托出胰腺的轮廓。胰腺的解剖标记是脾静脉,紧贴胰腺背侧、与胰腺体尾部伴行；肠系膜上动脉从腹主动脉发出的起始部指向胰腺体部，两支血管在SE序列均表现为流空的无信号。MRCP检查可清楚显示主胰管。,1、T1WI、T2WI胰腺与肝相似信号2、胰腺背侧为流空的脾静脉。,（四） 脾,脾：长10.5cm，宽 6.5cm，厚2.5cm。脾外缘5个肋单元。膈面光滑、圆隆，脏侧面凹凸不平。 脾