脊髓损伤-神经康复学习班

脊髓损伤的康复,1,脊柱,功能：支撑躯干，保护脊髓33个椎骨颈椎7个胸椎12个腰椎5个骶椎5个（）尾椎4个（）23个椎间盘,神经康复学习班,青医附院康复医学科主办,2,脊髓,功能：神经活动的上传下达30个节段，长45厘米颈髓8节胸髓12节腰髓5节骶髓5节,神经康复学习班,青医附院康复医学科主办,3,脊髓横断面及结构,白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。灰质：神经细胞体，前角-运动神经细胞，后角-感觉神经，内侧和外侧-中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。,神经康复学习班,青医附院康复医学科主办,4,交感神经节,睫状神经节,翼腭神经节,耳神经节,下颌下神经节,腹腔神经节,肠系膜下神经节,肠系膜上神经节,神经康复学习班,青医附院康复医学科主办,5,神经终板,神经康复学习班,青医附院康复医学科主办,6,脊髓血供特点,神经康复学习班,青医附院康复医学科主办,7,脊髓损伤的常见原因,创伤：骨折:交通事故、坠落、矿难枪伤、刀伤挥鞭样损伤发生率:美国20-45/百万，中国北京68 /百万疾病： 感染性：脊髓炎等血管性：动脉炎、静脉炎等占位性：肿瘤、椎间盘突出等退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等,神经康复学习班,青医附院康复医学科主办,8,即刻损伤,中央灰质出现小出血点逐渐向外延伸并相互融合从灰质中间延伸到白质的部分,神经康复学习班,青医附院康复医学科主办,9,继发性损伤,血压降低+局部血管收缩及破坏受伤组织血流下降-局部缺血神经毒性物质氧自由基磷脂酶蛋白酶血管活性物质,神经康复学习班,青医附院康复医学科主办,10,细胞改变的时间窗,损伤后几分钟-血管内皮细胞损伤-水肿损伤后12小时-巨噬细胞浸润等炎性反应损伤后72小时-炎性反应达到高峰,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,11,细胞死亡过程,巨噬细胞吞噬细胞碎片引起反应性神经胶质细胞增生中央坏死区域囊性分解神经元坏死轴突变性/分解损伤较轻部位轴突出现脱髓鞘病变,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,12,脊髓再生,完全性脊髓损伤后脊髓神经不能再生顿挫(stunning)：冬眠(hibernating)：脊髓细胞有可能在一段时间之后恢复功能，造成脊髓损伤后各种复杂的功能预后情况,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,13,压缩性骨折稳定性标准,脊柱后凸小于20侧屈小于10椎体高度压缩小于50%,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,14,脊髓损伤定义,损伤程度完全性不完全性损伤平面截瘫四肢瘫,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,15,SCI损伤程度评判标准,-完全性损害。 骶段无任何感觉运动功能-不完全性损害。神经平面以下（包括骶段）存在感觉功能，但无运动功能-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力3级-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌的肌力级-正常。感觉和运动功能正常,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,16,不完全损伤,存在骶段保留：脊髓骶段保留部分感觉和运动功能骶部感觉-肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉运动功能-肛门外括约肌自主收缩,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,17,完全损伤,无骶段保留,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,18,脊髓休克,脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失持续时间一般为1-2周，偶有数月之久不意味完全性损伤此期间无法对损害程度作出正确的评估脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现脊髓休克不是预后征象,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,19,判断脊髓休克的指标,球-肛门反射（bulbocavernosus reflex）刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,20,部分保留区,仍保留部分神经支配的最低神经平面、皮区和肌节记录身体两侧的部分保留区域的受累平面本术语只用于完全性损伤,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,21,神经根逃逸（nerve root escape）,指完全性颈髓或腰髓损伤患者，损伤平面之上脊髓神经根损伤逐步恢复，从而出现神经损伤平面“下移”的假象。 脊髓损伤至某神经节段并涉及到上一节段的神经根该神经根的功能丧失表现为外周神经损伤的特征同时有可能逐步得到恢复,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,22,临床综合症-中央束综合症（central cord syndrome）,常见于脊髓血管损伤血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散上肢运动神经偏于脊髓中央下肢运动神经偏于脊髓外周造成上肢神经受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,23,脊髓血供特点,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,24,临床综合症-半切综合症（Brown-sequard syndrome）,常见于刀伤或枪伤脊髓损伤半侧温痛觉神经在脊髓发生交叉-损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失对侧温痛觉丧失,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,25,临床综合症-前束综合症（anterior cord syndrome）,脊髓前部损伤损伤平面以下运动和温痛觉丧失本体感觉存在,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,26,临床综合症-后束综合症（posterior cord syndrome）,脊髓后部损伤损伤平面以下本体感觉丧失运动和温痛觉存在此症最为少见,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,27,临床综合症-脊髓圆锥综合症（conus medullaris syndrome）,脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤膀胱、肠道和下肢反射消失偶尔可以保留骶段反射（球肛门反射和排尿反射）,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,28,临床综合症-马尾综合症（cauda equina symdrome）,椎管内腰骶神经根损伤引起膀胱、肠道及下肢反射消失不规则神经平面疼痛常见、显著大小便失禁,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,29,临床综合征-脊髓震荡（spinal concusion）,暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者脊髓没有机械性压迫/解剖损害脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,30,神经平面,脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段左侧感觉节段、左侧运动节段右侧感觉节段、右侧运动节段,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,31,神经平面评估,关键肌(key muscle)关键点(key point)。采用积分方式-严重程度横向比较,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,32,感觉关键点,身体两侧各28对皮区关键点检查：针刺觉和轻触觉缺失；障碍 (部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;正常；无法检查正常者两侧感觉总积分为112分选择项目位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,33,感觉关键点,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,34,感觉关键点,2 枕骨粗隆3 锁骨上窝4 肩锁关节的顶部5 肘前窝的外侧面6 拇指7 中指8 小指,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,35,感觉关键点,1 肘前窝的尺侧面2 腋窝3 第三肋间4 第四肋间(乳线)5 第五肋间(在4与6之间)6 第六肋间(剑突水平),2017/11/2,青医附院康复医学科主办,36,感觉关键点,7 第七肋间(6与8之间)8 第八肋间(7与9之间)9 第九肋间(8与10之间)10 第十肋间(脐水平)11 第十一肋间(1012之间) 12 腹股沟韧带中部,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,37,感觉关键点,1 12 与2 之间上1/3处2 大腿前中部 3 股骨内上髁 4 内踝 5 足背第三跖趾关节,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,38,感觉关键点,1 足跟外侧 2 腘窝中点 3 坐骨结节 4-5 肛门周围(作为一个平面),2017/11/2,青医附院康复医学科主办,39,运动损伤平面,最低的正常运动平面身体两侧可以不同每个节段的神经根支配一块以上肌肉大多数肌肉受一个以上神经节段支配肌力为级的关键肌确定运动平面该平面以上的关键肌肌力必须正常,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,40,关键肌,神经定位可在仰卧位检查运动平面积分：增加评估可比性肌力0-5分，然后将所得的分值相加正常者两侧总积分为100分,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,41,上肢关键肌,C5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)C7 伸肘肌(肱三头肌)C8 中指屈指肌(指深屈肌)T1 小指外展肌(小指外展肌),2017/11/2,青医附院康复医学科主办,42,下肢关键肌,L2 屈髋肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四头肌) L4 踝背伸肌(胫前肌) L5 长伸趾肌(趾长伸肌) S1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌),2017/11/2,青医附院康复医学科主办,43,腱反射与脊髓节段相应的反射弧,C5 ： 肱二头肌反射C6 ： 旋后肌反射C7 ： 肱三头肌反射L3 ： 股四头肌反射S1 ： 腓肠肌反射S2-4： 球肛门反射,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,44,脊髓损伤的直接后果,运动障碍-关节功能障碍,不能活动感觉障碍-感觉丧失或感觉异常自主神经功能障碍-大小便控制障碍, 性功能障碍,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,45,脊髓损伤的间接结果,压疮挛缩疼痛感染结石异位骨化心理障碍,派,派,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,46,压疮处理,去除诱因：压力、剪力、潮湿、营养不良、循环不良、感觉障碍疮口处理：湿-半湿生理盐水敷料理疗：紫外线、红外线。,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,47,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,48,脊髓损伤的康复机制,不能“痊愈”不等于功能不能恢复神经再生“冬眠”神经细胞苏醒功能代偿功能替代,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,49,脊髓损伤的康复途径,功能训练（改善提高）提高肌肉收缩力量改善关节活动提高膀胱功能代偿适应矫形器应用清洁导尿拐杖：腋杖、肘杖、手杖轮椅,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,50,康复治疗内容,康复护理物理治疗主动功能训练理疗作业治疗矫形器应用中国传统康复治疗心理治疗,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,51,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,52,脊髓损伤的预后,胸：上胸部损伤者用长腿矫形器扶拐短距离步行,生活大部自理。下胸部损伤者用长腿矫形器扶拐步行，生活基本自理腰：短腿矫形器步行,部分患者可以不用拐,生活全部自理。骶：步行无显著障碍,可以恢复全日工作,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,53,ASIA A运动恢复,根据第一周的神经学检查80-90%的患者将终生为完全性损伤,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,54,ASIA A运动恢复,在转为不完全损伤的患者中只有3-6%患者的下肢功能可有一定的恢复。,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,55,ASIA B运动恢复,约占新病例的10%50%的ASIA B患者能够恢复行走功能,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,56,ASIA B运动恢复,预后与骶尾部感觉保留的类型有关保留针刺觉的患者，行走功能恢复的可能较大（预示脊丘束功能的部分保留）没有针刺觉保留的患者其行走功能恢复的可能只有10-33%,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,57,运动不全损伤,ASIA C & D,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,58,运动不全损伤的运动恢复,首次检查为运动不全损伤的患者，大部分能够恢复行走功能。,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,59,运动不全损伤的运动恢复,ASIA C的患者75%能够进行社区性行走。,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,60,运动不全损伤的运动恢复,社区性行走指的是在家庭或社区，病人主要的活动方式是使用拐杖或/和支具行走。,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,61,运动不全损伤的运动恢复,首次检查为ASIA D的患者，行走功能的恢复就相当乐观损伤的平面、程度、类型和年龄等因素均与行走的恢复有关,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,62,运动恢复预期,完全损伤的四肢瘫一个月时无屈肘功能则伸腕恢复差,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,63,运动恢复预期,完全损伤的四肢瘫一个月时，伸肘1/5或2/5一年时伸腕将大于3/5,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,64,运动恢复预期,完全损伤和不完全损伤六个月时，运动恢复下降或趋于平台期,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,65,运动恢复预期,不完全损伤一个月时，所有的肌肉，若1/5一年时，大于3/5,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,66,运动恢复预期,不完全损伤的运动恢复比完全性损伤的好,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,67,运动恢复预期,完全性损伤高于T9下肢恢复预期差,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,68,运动恢复预期,不完全损伤的患者运动恢复与起初的神经学水平无关,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,69,运动恢复预期,一个月时0/5的肌肉少于25%在一年时达到3/5,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,70,运动恢复预期,损伤后1/5或2/5的肌肉在一年时大都达到3/5,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,71,康复的希望,脊髓损伤存在永久性功能障碍康复治疗可补偿大部分功能障碍绝大多数患者可以恢复生活独立、重返社会,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,72,康复治疗流程,急救中心,骨科,康复科,社区康复,神经科,泌尿科,中医科/针灸科,心理科,工程科,多学科合作是脊髓损伤治疗的关键,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,73,康复治疗-床上,床：可以使用气垫床、软垫床床头抬高：逐步进行，克服低血压关节活动：每一关节做各方向活动5-10次即可，以避免关节挛缩,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,74,个人护理,定时翻身（ 翻身时间因人而异）避免剪力中性肥皂梳洗避免会阴部潮湿大小便后软纸擦拭，避免皮肤擦伤,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,75,膀胱压力容量测定,膀胱内压、直肠内压（腹压）及逼尿肌压（膀胱压直肠压）。正常测定为：无残余尿；膀胱充盈期内压0.491.47kPa，顺应性良好；没有无抑制性收缩；膀胱最初排尿感觉时的容量为100200ml；膀胱总容量400500ml；排尿及中止排尿受意识控制。,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,76,膀胱压力-容量测定,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,77,膀胱控制障碍的分类,理想的分类揭示原发病部位；表示膀胱尿道功能障碍的发病机制；提示膀胱尿道功能障碍的特征；为临床治疗提供直接依据。,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,78,治疗目标,控制或消除感染保持或改善膀胱功能使膀胱贮尿期保持低压并适当排空，同时尽量不使用导尿管和造瘘，以避免异物体内结石形成造成膀胱内部防御机制下降，能更好地适应社会生活并尽可能满足职业需要。,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,79,失禁型障碍治疗,此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,80,抑制膀胱收缩、减少感觉传入,药物治疗：抗胆碱能制剂减少膀胱收缩能力。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用。神经阻断或选择性骶神经根切断。行为治疗用于认知障碍患者，制定排尿方案同时进行必要的膀胱训练，每隔天排尿间隔时间增加5 10分钟，直至合理的间隔时间为止。,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,81,增加膀胱出口阻力,使用乙酰胆碱拮抗剂、拟肾上腺素能药和受体阻滞剂手术治疗如人工括约肌植入，需发病后半年至一年后确定括约肌功能不能恢复者才能使用。生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗。,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,82,其它,抗利尿激素应用外部集尿器间歇和持续性导尿尿流改道术,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,83,潴留型障碍,相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同失调或痉挛。治疗原则：促进膀胱排空。,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,84,增加膀胱内压与促进膀胱收缩,行为治疗：目的为保持规律的排尿；减少残余尿量（50cmH2O。膀胱反射：促进或引发反射性收缩，寻找触发点，如牵张、叩击耻骨上、会阴区、大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激等。手法中以坐位、站位排尿较为有利。,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,86,增加膀胱内压与促进膀胱收缩,药物治疗：胆碱能制剂氨基甲酰甲基胆碱，40mg-100mg/日，增加膀胱内压促进排尿。溃疡病/哮喘/甲亢/肠梗阻禁用支持治疗：间歇或留置导尿管电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支可采用经皮电刺激或直肠内刺激,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,87,减低膀胱出口阻力,解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术，药物治疗采用受体阻滞剂，降低膀胱出口压力尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术均有效。药物治疗可采用 baclofen,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,88,留置导尿,尿失禁和尿潴留。早期主要为尿潴留，所以一般采用留置导尿的方式。在留置导尿管时要注意卧位时男性导尿管的方向必须朝向腹部，以免导尿管压迫尿道壁，造成尿道内压疮。,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,89,膀胱训练,液体出入量控制：定时、定量饮水，定时排尿-形成制度导尿：尽早终止保留导尿，改用清洁/间断导尿膀胱刺激：耻骨区/会阴区扣击或触摸诱发反射性排尿手法：膀胱挤压,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,90,清洁导尿技术,清洁导尿（间歇导尿），指由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者生活独立性国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,91,适应证,不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿80100 ml）的上运动神经源综合症或其他神经瘫痪的患者。神志清楚并主动配合。,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,92,禁忌证,尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮患者神志不清或不配合接受大量输液全身感染或免疫力极度低下有显著出血倾向前列腺显著肥大或肿瘤,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,93,操作程序,生理盐水溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部，清洗操作者（可以为患者或陪护者）双手手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤。插入前可在导尿管外部涂搽润滑油以减小插入阻力,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,94,操作技术,导尿完成后立即将导尿管拔除。导尿管拔除后用清水清洗，再放入无粘膜刺激的医用消毒液或审理盐水溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的方法。,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,95,非接触式导尿法（No touch）,2017/11/2,青医附院康复医学科主办,96,使用频率,