睡眠呼吸暂停低通气综合征.ppt

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 OSAHS 基本概念 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 OSAHS 定义 指睡眠时上气道反复发生塌陷 阻塞引起的呼吸暂停 通气不足 伴有打鼾 睡眠结构紊乱 频繁发生血氧饱和度下降 白天嗜睡等症状 呼吸暂停 指口鼻气流停止10秒以上 通气不足 睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低30 以上 并动脉血氧饱和度 SaO2 下降 3 睡眠呼吸暂停低通气指数 AHI 指睡眠过程中平均每小时呼吸暂停和低通气的总次数 AHI 呼吸暂停次数 低通气次数 睡眠时间阻塞性呼吸暂停和低通气 指成人于7小时夜间睡眠时间内 至少有30次呼吸暂停和低通气 或睡眠呼吸暂停和低通气指数AHI 5次 小时 打鼾 俗称打呼噜 是由于呼吸过程中气流高速通过上呼吸道狭窄部位时 振动气道周围的软组织发出声音而引起 鼾声的大小及节律变化很大 有时声音高达80分贝 并伴有不同程度的缺氧症状 鼾症 鼾声超过60分贝以上或者严重影响别人睡眠休息时即可称做鼾症 气流通过不畅引起打鼾 错误理解 分型 阻塞型 obstructivesleepapnea OSA 指鼻和口腔无气流 但胸腹式呼吸存在 最常见 中枢型 controlsleepapnea CAS 指鼻和口腔气流与胸腹式呼吸同时暂停 混合型 mixedsleepapnea MSA 指一次呼吸暂停过程中 开始时出现中枢型呼吸暂停 继之同时出现阻塞型呼吸暂停 正常的口鼻气流 胸呼吸 腹呼吸 阻塞性睡眠呼吸暂停 OSA 气道完全阻塞 气体不能进出肺部 鼻和口腔无气流 但胸腹式呼吸仍然存在 中枢性睡眠呼吸暂停 CSA 由于呼吸中枢病变或周围神经传导受阻 造成气道虽然可能无堵塞 但呼吸肌不能正常工作 导致鼻和口腔气流和胸腹式呼吸同时消失 混合性睡眠呼吸暂停 MSA 既有阻塞性又有中枢性的睡眠呼吸暂停 一般表现为先出现中枢性睡眠呼吸暂停 此时没有胸腹呼吸运动 随着体内缺氧加重和二氧化碳潴留 呼吸中枢兴奋性增高 呼吸指令增加 呼吸肌开始活动 此时出现胸腹呼吸活动 但气道仍处于堵塞状态 流行病学 OSAHS可发生在任何年龄阶段 具有明显的年龄与性别特征 患病率与年龄不呈正相关 高发年龄为30 50岁 60岁后反而随年龄增加而降低 以中年男性最为多见 女性比例明显低于男性 我国成人患病率为3 5 4 6 尤以中年肥胖男性发病率最高 估计我国 30岁OSASH患者至少2000万 临床表现 白天临床表现嗜睡 是最常见的症状 轻者表现为日间工作或学习时间困倦 瞌睡 严重时吃饭 与人谈话时即可入睡 甚至发生严重的后果 如驾车时打瞌睡导致交通事故 头晕乏力 由于夜间反复呼吸暂停 低氧血症 使睡眠连续性中断 醒觉次数增多 睡眠质量下降 常有轻重不同的头晕 疲倦 乏力 精神行为异常 注意力不集中 精细操作能力下降 记忆力和判断力下降 症状严重时不能胜任工作 老年人可表现为痴呆 夜间低氧血症对大脑的损害以及睡眠结构的改变 尤其是深睡眠时相少是主要的原因 临床表现 白天临床表现头痛 常在清晨或夜间出现 隐痛多见 不剧烈 可持续1 2小时 有时需服止痛药才能缓解 与血压升高 颅内压及脑血流的变化有关 个性变化 烦躁 易激动 焦虑等 家庭和社会生活均受一定影响 由于与家庭成员和朋友情感逐渐疏远 可以出现抑郁症 性功能减退 约有10 的患者可出现性欲减退 甚至阳痿 临床表现 夜间临床表现打鼾 是主要症状 鼾声不规则 高低不等 往往是鼾声 气流停止 喘气 鼾声交替出现 一般气流中断的时间为20 30秒 个别长达2分钟以上 此时患者可出现明显的发绀 呼吸暂停 75 的同室或同床睡眠者发现患者有呼吸暂停 常常担心呼吸不能恢复而推醒患者 呼吸暂停多随着喘气 憋醒或响亮的鼾声而终止 OSAHS患者有明显的胸腹矛盾呼吸 临床表现 夜间临床表现憋醒 呼吸暂停后突然憋醒 常伴有翻身 四肢不自主活动甚至抽搐 或突然坐起 感觉心慌 胸闷或心前区不适 多动不安 因低氧血症 患者夜间翻身 转动较频繁 多汗 出汗较多 以颈部 上胸部明显 与气道阻塞后呼吸用力和呼吸暂停导致的高碳酸血症有关 夜尿 部分患者诉夜间小便次数增多 个别出现遗尿 OSAHS严重程度划分标准 根据每小时发生呼吸暂停和低通气的次数 AHI 血氧饱和度下降情况 SaO2 来划分AHI 呼吸暂停次数 低通气次数 睡眠时间病情分度AHI 次 h 夜间最低SaO2 轻度5 1585 90中度 15 3065 30 65 病因 1 鼻部原因 鼻中隔偏曲 鼻息肉 鼻甲肥大 鼻粘膜充血肥厚 慢性鼻炎等 病因 2 咽部原因 扁桃体肥大 腺样体增大肥大 悬雍垂肥大 软腭肥大低垂 舌体肥大 舌根异位 甲状腺肿切除术等 肥大低垂的软腭 增生肥大的扁桃体 肥大的悬雍垂 肥大的舌体 病因 3 先天性解剖畸形 下颌骨发育畸形 如小颌畸形 下颌偏小 下巴内缩 小下颌 病因 4 机能性原因 白天清醒时气道正常 睡眠时气道周围肌肉张力减低 加之仰卧时舌根后坠 造成气道狭窄而出现打鼾 病因 5 肥胖 脖子粗短 病因 6 内分泌疾病 甲状腺机能减退 肢端肥大症均可使上气道软组织增加 或影响呼吸控制 此外还有镇静药 肌松剂 外源性睾酮的使用及上气道的异常 7 性别 男性发生OSAHS风险是女性的2倍 两性生理结构之间存在众多不同 可解释为何男性具有高发病率 此外 女性激素似乎对OSAHS有保护作用 绝经后妇女发生OSAHS的风险是绝经前妇女的2 3倍 病因 8 饮酒及服用镇静安眠 酒精使得上气道扩张肌松弛 阻力增加 健康人和慢性打鼾者产生OSAHS 9 吸烟 吸烟似乎增加了OSAHS的发病风险 吸烟相关的气道炎症干扰了睡眠的稳定性 OSAHS的患者中吸烟者占35 而非OSAHS的患者中仅18 病因 10 遗传 研究证实 OSAHS趋向于家族聚集 提示基因在其发病中的重要作用 个体中OSAHS增加的风险随着受影响亲戚数目的增加而增加 肥胖这个独立危险因素可解释OSAHS的遗传基础 11 年龄 睡眠打鼾 上气道阻力增加 张口呼吸 睡醒咽干舌燥 呼吸暂停 胸内负压增加 食道反流 打嗝 烧心 咽炎 窒息 血氧降低 血二氧化碳升高 血酸度增加 觉醒 植物神经功能紊乱 睡眠片断 睡眠不宁 下丘脑垂体内分泌功能紊乱 肾功能损害 红细胞生成增多 动脉硬化加速 体循环血管收缩 肺循环血管收缩 心律不齐 睡眠质量下降 辗转翻动易诱发癫痫 生长激素减少 糖 脂肪代谢紊乱 肥胖 性欲减退 夜尿增加蛋白尿 红细胞增多症 心脑血管疾病 心肌梗塞脑栓塞脑卒中 高血压 肺动脉高压肺心病 心律失常 白天嗜睡精神神经症状 OSAHS的病理生理改变 临床检查 体格检查 身高 体重 颈围 有否短颈及口唇紫绀 小颌 扁桃体大小 悬雍垂及咽侧索情况 舌根高低与悬雍垂软腭的距离 舌根淋巴组织 喉腔 鼻腔情况 鼻咽部 定位诊断 阻塞平面鼻腔及鼻咽部狭窄口咽腔狭窄喉咽狭窄 OSAHS的检查 一 血液检查 红细胞计数和血红蛋白可有不同程度增加 二 动脉血气分析 低氧 PaCO2 三 肺功能检查 限制性通气障碍 四 鼻咽纤维喉镜检查 OSAHS的检查 五 影像学检查 鼻咽 口咽 喉咽侧位X光拍片 上气道CT扫描三维重建 平卧位下 MRI 可了解气道软组织情况 如能在睡眠状态下成像更为真实可靠 OSAHS的检查 六 特殊实验室检测项目 多导睡眠监测仪 是诊断OSAHS的 金标准 多导睡眠监测的项目 口鼻气流血氧饱和度心电鼾声胸腹呼吸运动脑电图 眼动电图和颏下肌群肌电图体位胫前肌肌电图摄像监控 OSAHS的检查 多导睡眠图 1 便携式PSG 多导睡眠图 Polysomnography PSG 目前是诊断睡眠呼吸暂停综合征的最主要的方法 PSG是在全夜6 7小时睡眠过程中 连续地 同步地描记脑电 肌电 眼动 口鼻气流 胸式呼吸 腹式呼吸 血氧饱和度 心电等10余项指标 然后回放分析 以了解睡眠情况 呼吸情况及心脏变化 OSAHS的检查 多导睡眠图 2 OSAHS的检查 多导睡眠图 3 呼 治疗方法 一般性治疗非手术治疗 口腔矫治器正压通气治疗手术治疗 一般性治疗 减肥 控制饮食和体重 运动 戒酒 戒烟 停用镇静催眠药物 侧卧位睡眠 保持良好的睡眠习惯 一般性治疗 病因治疗 甲状腺功能减退是睡眠呼吸暂停 sleepapnea SA 肯定的病因之一 甲状腺素替代治疗后SA常可减轻或消失 氧疗适应症 1 原有慢性肺部疾病的OSAHS患者 如果睡眠时动脉氧饱和度下降明显 可给予氧疗 2 夜间氧疗或长期氧疗对COPD合并低氧血症是合理 有意义的 一般性治疗 药物治疗 通过改变睡眠结构和呼吸的神经控制功能 疗效尚不肯定 且有不同程度的不良反应 如黄体酮 肺达宁 抗抑郁药物丙烯哌三嗪及氨茶碱 口腔矫治器 适用于单纯鼾症及轻度的OSAHS患者禁忌证 患有颞颌关节炎或功能障碍 优点 无创伤 价格低 缺点 由于矫正器性能不同及患者的耐受情况不同 效果也不同 口腔矫治器 对于颌骨发育不好造成下咽狭窄的OSAS患者可选配口腔矫治器 睡眠时带上矫治器可使下颌或舌体前移 气道扩大 对适应症选择正确的病人近期有效率约77 左右 下颌后缩 CPAP治疗 持续正压通气 CPAP 可以帮助防止上呼吸道塌陷 是治疗OSAS的非常有效的办法 CPAP是指在病人睡眠时通过戴上一个面罩将持续的正压气流送入气道 它的原理是 提供一个生理性压力支撑上气道 以保证睡眠时上气道的开放 CPAP适应症 1 OSAHA患者特别是AHI在20次 小时以上者 2 严重打鼾 3 白天嗜睡而诊断不明者可进行试验性治疗 4 OSAHA合并慢性阻塞性肺疾病 COPD 者 即 重叠综合征 5 OSAHA合并夜间哮喘 CPAP适应症 6 重度OSAHS行外科治疗的围手术期应用 7 不愿接受手术治疗 或手术及其他治疗无效者 8 虽然为轻度患者 睡眠呼吸暂停低通气指数AHI I5次 h 但伴随明显其他症状 如认知障碍 日间嗜睡 合并高血压及其他心脑血管疾病者 在应用CPAP后气道大小的变化 CPAP 0cmH20 CPAP 15cmH20 AutoCPAP治疗 近年来自动调压持续正压通气机 AutoCPAP 可通过压力与流量传感及计算机软件感知到呼吸暂停及低通气所需的最低压力值 适时调整CPAP机所提供的正压 从而降低了副作用 提高了患者的顺应性 手术治疗 鼻内镜手术腺样体 扁桃体切除术悬雍垂腭咽成形术 UPPP 激光辅助腭成形术 LAUP 低温等离子消融治疗术颏舌肌肉前移术下颌骨前徙手术 手术治疗基本原则 对OSAHS强调综合治疗 解除上气道存在的结构性狭窄因素 根据阻塞部位确定手术方案 对多平面狭窄的患者可分期手术 建议对重度患者术前行CPAP治疗或气管切开术 重度病人术后送ICU 手术中应保留基本结构 维持和重建功能 手术治疗 鼻部手术 鼻中隔偏曲矫正术 鼻甲肥大部分切除术 鼻息肉或肿瘤切除术 鼻部手术治疗OSAHS的通常需联合其它手术 鼻咽部手术 主要是内镜下腺样体切除术 口 腭 咽层面手术 主要是悬雍垂腭咽成形术 UPPP 及各种改良术式 悬雍垂腭咽成形术Uvulopalatopharyngoplasty UPPP 适应症 OSAS患者 上气道阻塞的部位在口咽部AHI 5 但常 15 即病情属于轻度 睡眠低氧血症偶见或轻度血压稍高或不高无心脏功能或器质性病变下颌发育正常 无舌体肥厚 短颈 脂肪沉积无或轻度肥胖 术后体重短期内不会有明显增加 UvulopalatopharyngoplastyUPPP 悬雍垂腭咽成形术Uvulopalatopharyngoplasty UPPP 腭咽成形术 PPP 也称作P3 主要是切除全部的悬雍垂和软腭的后方 如右图所示 黄色代表手术中切除的部分 注意 为了避免术后并发咽疤痕性狭窄 腭咽功能不全 发音清晰度改变等 手术时不能破坏腭帆肌 悬雍垂 软腭 悬雍垂腭咽成形术Uvulopalatopharyngoplasty UPPP 并发症 术后出血 多发生在数小时内 血量一般较少 但仍可引起上气道阻塞 术后咽部疼痛 可能持续1周左右 吞咽功能障碍 一般在术后2周内出现 主要表现为进食时 食物返流入鼻腔 大多可逐渐恢复 可影响下一步应用CPAP治疗的效果 鼻咽部狭窄及闭锁为远期并发症 发音清晰度改变 但几率很低 颏舌肌前移 舌根悬吊固定术 舌骨悬吊术 颏舌肌前移术 通过改善颏舌肌在下颌骨的附着点 提高肌张力 舌根悬吊固定术 主要解除舌咽或下咽阻塞的方法 用钛钉与丝线将舌根固定于下颌骨 适应症 通常需联合UPPP治疗腭 舌咽均存在阻塞的OSAHS 小柱软腭植入术 用专用植入器将三根聚酯纤维性柱状物植入软腭内 使软腭硬化 从而减少振动 达到减轻鼾声及气道阻塞的目的 适应症 轻 中度OSAHS 单纯鼾症 舌中线部分切除术 适应症 前期UPPP手术失败舌根部阻塞声门上组织过多手术方法 舌轮廓乳头后的舌中线部位宽度4 0cm 在会厌谷区常遇到舌动脉分支出血 术后 给予激素3 5天 需行预防性气管切开 近年低温等离子消融治疗通过减少舌体容积 消除悬雍垂肥大 软腭肥厚等达到扩大上气道截面积作用 也获得了较好的治疗效果 该技术可以对粘膜下组织进行精确快捷切割和消融 可以通过在粘膜下打孔形成创伤来快速而持久地减少组织体积 工作温度低 52 62 对肌肉神经组织损伤小同时具有止血作用 患者容易接受 能在门诊进行 可分期和重复进行 可部分取代传统手术方式 低温等离子消融治疗 低温等离子消融治疗 治疗探头上有一个细针 在麻醉软腭后 将其放置在软腭的中部 射频的能量就可以传递到软腭上 如图白点所示 悬雍垂 软腭 扁