小儿液体疗法第三节已讲

儿童液体平衡的特点和液体疗法,石化总医院儿科 郭宇红,主 要 内 容,一、儿童液体平衡的特点,二、水、电解质和酸碱平衡失调,三、液体疗法时常用补液溶液,四、液体疗法,一、儿童液体平衡的特点,一、儿童液体平衡的特点,体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、呼吸，特别是肾脏等系统的正常调节功能。儿童的水、电解质、酸碱及食物成分按单位体重的进出量大，尤其是婴儿在生后数月内肾功能不如成人健全，常不能抵御及纠正水或酸碱平衡紊乱，其调节功能极易受疾病和外界环境的影响而失调。由于这些生理特点，水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。,一、儿童液体平衡的特点,（一）体液总量和分布,体液分布于血浆、组织间隙及细胞内，前两者合称为细胞外液，存在于细胞内的称为细胞内液。年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是间质液的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例则与成人相近。,举例 年龄 体重 细胞外液 丢失 所占比例 5月 6kg 30% = 1800（ml） 300ml 1/6 成人 50kg20% = 10000（ml） 300ml 1/33,一、儿童液体平衡的特点,（二）体液的电解质组成,血浆的阳离子主要为Na+ 、K+、Ca2+ 和Mg2+，其中Na+占90%；血浆阴离子为Cl、HCO3- 和蛋白质，维持细胞外液渗透压。组织间液的电解质组成除Ca2+ 含量较血浆低一半外，其余电解质组成与血浆相同。细胞内液阳离子以K+ 、Ca2+ 、Mg2+ 和Na+为主，其中K+占78%；阴离子以蛋白质、HCO3-、HPO42-和Cl-等离子为主。,一、儿童液体平衡的特点,（三）儿童水代谢的特点,1、按体重计算，年龄愈小，每日需水量愈多。,2、体液的调节功能（浓缩和稀释功能）不成熟。 年龄愈小，肾脏排钠、排酸、产氨能力也愈差，因而也容易产生高钠血症和酸中毒。,二、水、电解质和酸碱平衡失调,二、水、电解质和酸碱平衡失调,（一）脱水 是指体液总量尤其是细胞外液量的减少，由于水的摄入不足和（或）损失量过多所致，除失水外，还伴有Na+ 、K+和其它电解质的丢失。,1、脱水的程度：常以丢失液体量占体重的百分比（体重下降的百分比）来表示，是患病后累积的体液损失量。 根据丢失液体量占体重的百分比判断脱水程度。,脱水的程度可用体重下降的百分比表示，即可用患病前与来就诊时体重的差值来表示。 患病前体重就诊时（脱水后）的体重 =kg =L 1kgH2O1LH2O 一般患病前体重不详，所以在实际工作中判断有困难。,2、脱水的性质：常常反映了水和电解质的相对丢失量，指现存体液渗透压的改变。,血清电解质与血浆渗透正常相互关联，因为渗透压在很大的程度上取决于血清阳离子。血清中Na+占该区阳离子的90%以上，所以常用血清Na+判断细胞外液的渗透压。 脱水性质的判断见下表。,3、临床表现 在临床实际工作中，脱水程度一般根据临床表现进行估计。,附：少尿 学龄儿童400ml/日 学龄前300ml/日 婴幼儿200ml/日 无尿 每日尿量少于3050ml,二、水、电解质和酸碱平衡失调,（二）代谢性酸中毒,1、病因：婴幼儿腹泻脱水时一定存在代谢性酸中毒。,A.丢失：体内碱性物质经消化道大量丢失B.进食少：饥饿性酮症C.脱水后血液浓缩，血流缓慢组织缺氧，乳酸产生增加,2、临床诊断：HCO3- 2227mmol/L 根据HCO3-可将代谢性酸中毒程度分为轻、中、重三类。,但是要注意，新生儿及小婴儿因呼吸代谢功能差，可能没有呼吸加快，往往仅有精神萎靡，拒食，面色苍白。,二、水、电解质和酸碱平衡失调,（三）低钾血症 血清钾3.5mmol/L,1、病因：腹泻患儿均有缺钾,A.丢失：呕吐、腹泻B.摄入减少：进食少C.酸中毒时：细胞内钾移至细胞外，血清钾尚正常；纠酸后，细胞外（血钾）移至细胞内，血清钾D.输入葡萄糖后合成糖元，钾进入细胞内，血清钾E.输液后尿量增加，钾排泄增加。,2、临床表现：主要神经肌肉和肾脏的改变,（1）神经肌肉兴奋性改变 精神萎靡 骨骼肌 平滑肌,（2）心肌、心电图改变（3）肾脏改变,三、液体疗法时常用的溶液,三、液体疗法时常用的溶液,（一）非电解质溶液 5%葡萄糖溶液、10%葡萄糖溶液，输入人体后逐渐被氧化成水及CO2 ，因此被视为无张溶液， 仅用于补充水份和部分热量，不能起维持血浆渗透的作用。,三、液体疗法时常用的溶液,（二）电解质溶液 首先复习什么是张力 张力：溶液中电解质所产生的渗透压，血浆中所有电解质的渗透压为300mosm/L。,1、0.9%氯化钠溶液，即生理盐水，等张液2、碳酸氢钠：可直接增加缓冲碱，迅速有效地纠正酸中毒。 5%碳酸氢钠溶液为高张液3.5张 1.4%碳酸氢钠溶液为等张液3、氯化钾：补钾用，一般静点0.2%溶液，不超过0.3% 切不可直接静推，否则发生心肌抑制而死亡,三、液体疗法时常用的溶液,（三）混合溶液 为适用于不同情况的补液需要，常把各种等张溶液按不同的比例配制成混合溶液应用。,三、液体疗法时常用的溶液,（四）口服补盐液 （ORS ），2/3张 用于治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液。 适用于轻度或中度脱水无严重呕吐者，在用于补充继续损失量和生理需要量时需适当稀释。,WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方 成分 含量 (克) NaCl 2.6 枸橼酸钠 2.9 KCl 1.5 葡萄糖 13.5 水 1000ml 该配方中各种电解质浓度为：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L，枸橼酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245 mOsm/L,口服补液盐 (ORS)成分作用,2Glucose，保证钠水吸收渗透压接近血浆(2/3张）配方Na+、K+、Cl浓度纠正丢失枸橼酸钠 /NaHCO3纠酸,口服补液疗法 （ORT),适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀方法：轻度: 50-80ml/kg 中度: 80-100ml/kg 8-12h内将累积损失补足，少量多次。,口服补液疗法（ORT)注意事项,ORS含K+ 20mmol/L（0.15%）：若低钾，需额外补钾； ORS中HCO3- 30mmol/L：若存在酸中毒，需额外纠酸； 病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量； 因病毒性肠炎大便Na+低 （50mmol/L）， 而ORS中Na+ 90mmol/L；,四、液体疗法,一个方案： 在进行液体疗法前，要全面了解疾病的情况，从病史，临床表现及化疗检查等进行综合分析，判断患儿脱水的程度，性质，有无酸平衡紊乱，是否仍在继续失液，住院治疗情况等，根据全面分析，制定后一个合理的方案。 两个阶段： 将补液的过程分为两阶段，即补充累积损失量和维持治疗两个阶段。,四、液体疗法,（一）原则：一个方案，二个阶段，三个确定，四句话。 目的：纠正水，电解质和酸碱平衡紊乱，恢复机体的正常生理机能。,四、液体疗法,三个确定定量、定性、定速度 1、定量：即定全天补液的总量 定量的依据脱水的程度 总量的一半作为累积损失量补给，另一半作为维持治疗用。,2、定性： 根据血浆Na+的浓度，判断属于什么性质的脱水,3、定速度：,四、液体疗法,四句话： 先快后慢 先盐后糖 见尿补钾 全面衡量,（二）婴幼儿腹泻静脉补液步骤,婴幼儿腹泻静脉补液步骤(第一日),1、补钾：钾的生理需要量0.1/kg.d 原则：见尿（有尿），治疗前6小时曾排尿可开始补 钾量：一般给0.2 - 0.3g/kg 严重缺钾0.3 - 0.4g/kg 浓度：0.3%（一半静补，一半可口服） 时间：每日补钾总量静滴时间不应短于8小时，持续 给钾4 - 6日。,婴幼儿腹泻静脉补液步骤(第一日),2、纠酸：,婴幼儿腹泻静脉补液步骤(第一日),3、钙和镁的补充： （1）对合并营养不良或佝偻病的患儿应早期补钙特别是纠酸后出现的抽搐首先想到低钙所致 （2）个别抽搐患儿用钙剂后无效，应考虑引低血镁，应查血清镁4、补充维生素B15、口服补液： 适用于中度以下脱水，呕吐不严重的患儿，新生儿不宜口服补液。口服补液主要用于补充累积损失量和继续损失量。,婴幼儿腹泻静脉补液步骤(第二日),1、经第一天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，第二天及以后主要是补充继续损失量和生理数量，继续补钾，供给热量，一般可改为口服补液。2、若腹泻仍频繁或口服量不足，仍需静脉补液。 补液量：一般生理需要量按每日6080ml/kg，用1/3张液继续损失量按“丢多少，补多少”随时丢随时将两部分相加于8 12小时内均匀补给。,（三）儿科几种常见病的液本疗法,病理生理特点： （1）发热，多合并代谢性酸中毒（发热，高代谢，饥饿，酸性生产物） （2）多为轻度脱水，以高渗性脱水多见治疗原则： （1）补充足量热量，水，电解质，预防脱水 （2）补低张液 （3）若无额补丢失，以补生理需要量为主,四、液体疗法,1、感染性疾病,病理生理特点： （1）混合性酸中毒多见 （2）由于低氧血症，ADH水钠潴留 （3）血钾多正常治疗原则： （1）若无腹泻一般只补充生理需要量，能口服尽量口服，若静脉点滴1/4 1/5张液。 （2）合并心衰时宁少勿多，速度要控制，合并呼衰应改善通气。 （3）合并腹泻时用腹泻的液体疗法，但总量要减少1/4.另注：腹泻患儿的肺部罗音不一定都是有肺炎，若纠酸后罗音消失，则此罗音为酸中毒所致。,2、肺炎,病理生理特点： （1）六低：低渗、低钾、低镁、低蛋白质、低钙、低血糖 （2）二差：心功能差心衰 肾浓缩功能差 （3）一偏高：估计脱水程度偏高治疗原则： （1）输液总量要减少1/3。 （2）扩容时按实际体重计算，速度稍慢；常规使用强心剂。 （3）因细胞内外均缺钾，应及时补钾，宁早、宁足、宁长710天。 （4）及时补钙、补镁35天。 （5）加强支持疗法，纠正低血糖，低蛋白血症。,3、营养不良伴腹泻,病理生理特点： （1）新生儿体液总量相对较多，占78%，而细胞外液又占体液的43%，故有脱水时体症不明显，凡