HAP诊治科室讲课

医院获得性肺炎的诊治 (Hospital Acquired Pneumonia HAP),中山市人民医院呼吸内科 夏秀琼,医院获得性肺炎（HAP) 指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在 医院内发生的肺炎。而患者出院时处于潜伏期，出院后发生的 肺炎，仍应考虑HAP。一般HAP发生在入院72h之后。 呼吸机相关性肺炎（VAP) 指患者经气管插管4872h后或拔出气管插管48h内发生的肺 炎,一.定义,医疗护理相关性肺炎（HCAP) 指具有以下特点的肺炎患者: 本次感染前90内因急性病住院治疗,且住院时间超过2者 住在养老院和康复机构中者 本次感染前30内接受过静脉抗生素治疗!化疗或伤口护理者 到医院或透析门诊定期接受血液透析者,二.流行病学,发病率 国外：多数报道HAP发病率0.5%1.0%, 医内感染的第 24位;ICU内第一位（发病率25%），其中接受机械通气 患者高达18%60%,发病率可增加620倍 我国：HAP发病率1.3%3.4%,医院内感染第一位的 (占 29.5%）。20012005年100余家医院院内感染总现患率 由5.22下降至4.77，但HAP则由1.8上升到1.94,病死率 美国HAP18.8%,HCAP19.8%,VAP29.3%,为院内感染 的首要死因（2006年ATS），HAP的全因病死率达30 70,英国VAP为3050 我国：24.1 负担 美国每位HAP患者住院时间平均延长79,医疗花费增加 5万美元，每年为此花费1220亿美元，因此，HAP不 仅增加患者的身心痛苦，也给社会造成巨大的经济负担,三.HAP的诊治指南参考,The US Guidelines for the Management of Hospital-acquired Pneumonia in 2005，美国ATS和IDSA联合委员会2005年制定Treatment Recommendations of Hospital-acquired Pneumonia in Asian Countries:First Consensus Report by the Asian HAP Working Group 2006年亚洲HAP治疗组结合亚洲国家及地 区特点参考西方国家治疗指南后所编 英国BSAC 2008年HAP指南医院获得性肺炎的诊断和治疗指南中华医学会呼吸病 学分会1999年制定,四、诊断标准我国： CAP的诊断标准5条 起病时间和地点符合院内感染 并除外肺水肿、肺不张、心衰、肺血栓栓塞症、ARDS等 疾病，可临床诊断 中华医学会呼吸病学分会1999年,美国1 体温上升382 咳嗽、咯脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物，可有肺部啰音、 叩浊等体征3 白细胞计数升高，血氧分压降低4 胸片新出现的或进展性肺浸润影，可伴有空洞5 起病于住院72小时后，术后24h后，气管插管4872h 后或拔出气管插管48h内（VAP) 具备5条者仅占48；4、513中的2项者可确诊 未出现新的肺浸润影者，诊断院内获得性气管支气管炎 美国2005HAP指南,五、HAP及晚发HAP定义,早发HAP 美国2005年HAP指南和亚洲2006年HAP治疗共识 定：住院天数5天，机械通气4天,美国2005年HAP指南和亚洲2006年 HAP治疗共识的主要差异,. . . 4 5 . . .,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSA 或 MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,住院时间(天),IDSA/ATS HAP治疗指南,MRSA,革兰阴性肠杆菌，如肺炎克雷伯菌及大肠杆菌,亚洲HAP治疗共识,与 IDSA /ATS 指南不同，亚洲国家早发HAP即存在对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌MRSA主要因为在VAP患者中更早检测出耐药菌株,由此，经验性抗感染治疗时,应更早的覆盖耐药菌株治疗,铜绿假单胞菌*,* 常见于VAP患者,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,六、抗生素治疗的主要方针和观点,早期开始抗生素治疗 及时诊断HAP，尽早开始经验性治疗，起病812h内用药可 明显提高治愈率，4h内用药病死率最低适当的抗生素治疗：HAP病原学和经验性治 疗药物的选择 初始的经验性治疗是影响HAP预后最重要的因素，初始经验 治疗不足或不合理病死率明显增加,早发HAP病原学及药物选择,亚洲HAP与IDSA/ATS治疗早发HAP推荐意见比较,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,早发VAP病原学及药物选择,亚洲HAP与IDSA/ATS治疗早发VAP推荐意见比较,注：黄色标注为亚洲HAP共识与IDSA/ATS指南致病菌不同之处,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,晚发HAP病原学及药物选择,亚洲HAP与IDSA/ATS治疗晚发HAP推荐意见比较,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,晚发VAP病原学及药物选择,亚洲HAP与IDSA/ATS治疗晚发VAP推荐意见比较,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,耐药菌株抗药药物选择,Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,足量的抗生素治疗 对于有MDR危险因素的晚发性HAP，推荐的成人静脉用 药剂量如下：,头孢他啶 2g q8h头孢吡肟 12g q8h亚胺培南 0.5g q6h 或 1g q8h美罗培南 1g q8h头孢哌酮/舒巴坦钠 2g q8h哌拉西林/他唑巴坦 4.5g q8h 阿米卡星 20mg/kg/d 左氧氟沙星 750mg/d 环丙沙星 400mg q8h万古霉素 15mg/kg q12h利奈唑胺 600mg q12h (注：肝肾