中医胸痹

1,胸 痹,心系病证之,Thoracic obstruction,2,一、定 义,胸痹以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不 得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸 闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛， 严重者心痛彻背，背痛彻心。,胸痹 概 述,3,二、病证特点：1、发病率、病死率高 在我国病死率居一、二位，多发于中老年人，近年发病年龄趋于年轻化（30岁以上人群占6.46%。美国死亡人口中1/3是因心血管疾病死亡。 重视预防针对冠心病发病危险因素， 如高脂血症,胸痹 概 述,4,胸痹 概 述,2、临床症状轻重不一,5,胸痹 概 述,三、讨论范围,冠状动脉粥样硬化性心脏痛(心绞痛、心肌梗死) 心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病,6,总的病理机制： 年老体虚饮食不当情志失调劳倦内伤寒邪内侵,正 气 亏 虚痰浊、气滞、寒凝、血瘀,心脉痹阻不畅,胸 痹,胸痹 病因病机,病因病机,7,胸痹 病因病机,寒邪内侵 饮食失调 情志失节 劳倦内伤 年迈体虚,一、病 因,8,(一)寒邪内侵 素问调经论：“寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通”。 医门法律中寒门：“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之。” 类证治裁胸痹：“胸痹,胸中阳微不运,久则阴乘阳位，而为痹结也。”,胸痹 病因病机,9,(二)饮食失调 素问经脉别论曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉” 。,胸痹 病因病机,10,(三)情志失节 杂病源流犀烛心病源流：“七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”。,胸痹 病因病机,11,(四)劳倦内伤 脾气虚弱 生化乏源 心脉失养 劳伤心肾 胸阳失展 血行涩滞 阴寒内侵,胸痹 病因病机,12,(五)年迈体虚 1.年龄:年老肾虚 2.禀赋:素质不强 3.肥胖:气虚痰盛 4.性格: 久坐少动 气机升降不利 胸阳不展,为何中老年人易发此病？,胸痹 病因病机,心脉痹阻,13,寒邪内侵 饮食失调 情志失节 劳倦内伤 年迈体虚,病 因 小 结,邪实壅塞，不通则痛气血虚少，不荣则痛,胸 痹,胸痹 病因病机,14,基本病机：正气亏虚，痰浊、气滞、血瘀、寒凝 引起心脉痹阻不畅。病位：心，涉及肝、脾、肾。 心不能推动血脉，血行瘀滞 肝疏泄失职，肝气郁结，气血凝滞 脾失其健运，聚生痰湿，气血乏源 肾藏精失常，肾阴亏损，肾阳虚衰 病性：本虚标实，虚实夹杂 本虚：气虚、阳虚、气阴两虚； 标实：血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相兼为病。 “气虚血瘀痰阻”病理关键,二、病机特点,胸痹 病因病机,心脉痹阻,15,一、治疗原则 先治其标，后治其本 待邪气去后再培补元气病情平稳后，以治本为主 常采用益气、养阴、助阳等法。对虚实夹杂者 应通补兼施,胸痹 治疗,16,标实当泻 气滞疏理气机 血瘀活血化瘀 寒凝辛温通阳 痰浊泄浊豁痰本虚宜补 权衡心脏阴阳气血不足及脏腑亏虚， 纠正阴阳气血、脏腑偏衰。,胸痹 治疗,17,二、治疗时注意点：1、注意豁痰宽胸 因本病近年来因人们的生活方式、饮食结构发生变化，肥胖之人增多，“肥人多痰湿”，因此，肥胖之患胸痛心痛应注意豁痰宽胸，常用全瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、菖蒲等。,胸痹 治疗,18,（2）注重活血通脉止痛 心脉痹阻是引起胸痹的最主要的病理，尤以发作期明显，且疼痛最甚。治疗此病，无论是补虚还是祛邪，目的均在于使心脉气血流通，通则不痛，因此治疗时应注意在不同的证型重视病情加些活血通络止痛之品，可选丹参、元胡、三七、川芎、乳没（气味浓、久用碍脾）、降香、青木香等。,胸痹 治疗,19,（3）心胃同治： 部分患者恶心、呕吐、上腹部饱胀不适，或饱食厚味后诱发疼痛，治疗时要心胃同治（经络相连），常加入砂仁、寇仁、陈皮等行脾通络。,胸痹 治疗,20,（4）高度警惕真心痛 胸痹失治、误治瘀血、痰浊闭塞心脉真心痛 若胸骨后卒然呈压榨样疼痛，或闷痛，持续半小时以上不缓解，伴心悸、气短、汗出、面色苍白、四肢不温等症，有可能发生厥脱称真心痛（心梗）应急投防止厥脱药物速效救心丸、复方丹参滴丸、硝甘等药。,胸痹 治疗,21,（5）注意调摄： 做到饮食有节，不能过饱、过劳，“乐极生悲”；保持大便通畅，便时避免用力，用缓泻药。,胸痹 治疗,22,三、证 治 分 类,气滞心胸证 心血瘀阻证 痰浊闭阻证 寒凝心脉证,胸痹 治疗,23,1、气 滞 心 胸 证,证 候：心胸满闷，隐痛，时欲太息、嗳气， 情志不遂诱发 舌脉苔薄腻脉细弦。 病机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和 。 治 法：疏肝理气，活血通络 。 代 表 方：柴胡疏肝散加减 。 常 用 药：柴胡、枳壳；香附、陈皮；川芎、赤芍。,胸痹 治疗,24,四逆散疏肝理气；香附、陈皮理气解郁；川芎活血通脉。加减：胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散，以增强活血行瘀、散结止痛之作用；气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散，以疏肝清热；便秘严重者加当归芦荟丸以泻郁火。,2、心 血 瘀 阻 证,证 候： 主证心胸刺痛，痛有定处 兼证入夜为甚，胸闷， 舌脉舌紫暗有瘀斑，脉弦涩；暴怒、劳累诱发。 病机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。 治 法：活血化瘀，通脉止痛。 代 表 方：血府逐瘀汤加减。,胸痹 治疗,26,常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀，和营通脉；柴胡、桔梗、枳壳、牛夕畅调气机，行气活血；当归、生地补养阴血；降香、郁金理气止痛。加减： 如心血瘀阻重症，胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、降香、丹参等加强活血理气之功；若血瘀气滞并重，胸闷痛甚者，可加沉香、檀香、荜茇等辛香理气止痛之药；若气虚血瘀者，伴气短乏力，自汗脉细弱或结代，当益气活血，用人参养营汤合桃仁四物汤加减； 含化复方丹参滴丸，速效救心丸,27,3、痰 浊 闭 阻 证,证 候： 主证胸闷痰多气短，肢重肥胖，倦怠乏力，吐涎，阴雨天发作 舌脉舌胖有齿痕，苔腻或滑，脉滑。 病机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞 。 治 法：通阳泄浊，豁痰宣痹 。 代 表 方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减 。 常 用 药：瓜蒌、薤白；半夏、胆星、竹茹；人参、 茯苓、甘草；菖蒲、陈皮、枳实。,胸痹 治疗,28,栝蒌、薤白化痰通阳、行气止痛；半夏、胆南星、竹茹清化痰热；人参、茯苓、甘草健脾益气；石菖蒲、陈皮、枳实理气宽胸。加减： 如痰热兼有郁火或阴虚火旺者，加海浮石、海哈壳化痰火之胶结；加生地、麦冬、龟板、玉竹等治痰火之伤津；若痰浊闭塞心脉，卒然剧痛，可用苏合香丸，速效救心丸等舌下含化；痰浊与瘀血往往同时并见，因此通阳豁痰，和活血化瘀法亦经常并用，但必须根据两者的偏重而有所侧重。,29,4、寒 凝 心 脉 证,证 候： 主证卒然心痛如绞，心痛彻背，形寒肢冷； 兼证心悸，面色苍白，感寒而发。 舌脉舌淡，脉沉紧或沉细。 病机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。 治 法：祛寒通阳，宣痹开结 代 表 方：当归四逆汤合枳实薤白桂枝汤 常 用 药：枳实、薤白、桂枝、细辛、当归、 白芍、乌头、赤石脂,胸痹 治疗,30,加 减：若痛甚，心痛彻背、背痛彻心，痛无休止，伴身寒肢 冷者为阴寒极盛，予乌头赤石脂丸治疗。 成 药：苏合香丸、麝香保心丸、麝香苏合丸、速效救心丸。 此类药大多含有挥发油，具有解除冠脉痉挛，增加冠脉流量， 减少心肌耗氧量，改善心肌供血的作用。,桂枝、细辛温散寒邪，通阳止痛；薤白、括萎化痰通阳、行气止痛；当归、芍药、甘草养血活血；枳实、厚朴理气通脉；大枣养脾和营。,31,预 防,注意调摄精神，避免情绪波动； 注意生活起居，寒温适宜； 注意饮食调节； 注意劳逸结合，坚持适当活动。,胸痹 预防调护,32,调 护,发作期： 立即休息；密观病情变化；吸氧、心电监护、保持静脉通道通畅，并做好抢救准备； 缓解期： 要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动。,胸痹 预防调护,33,常用的中成药,芳香温通类有冠心苏合丸（胶囊）、麝香保心丸、心宝、苏冰滴丸等； 活血化瘀类有复方丹参片、心可舒片、步长脑心通、通心络胶囊、山海丹胶囊、川芎颗粒等；复方丹参滴丸及速效救心丸兼具温通与活血化瘀双重作用； 扶正养心类有生脉饮口服液、 稳心颗粒、补心气口服液、益心阴口服液、养心氏、炙甘草合剂、屏风生脉胶囊。,胸痹 预防调护,34,常用的中成药,复方丹参片是治疗心血管疾病的著名中成药，由丹参、三七和冰片等组成。三药合用，可充分发挥活血化瘀、理气止痛的功效，适用于心脉瘀阻所致的冠心病、心绞痛之胸闷、心悸、心痛、气短等症。 冠心丹参滴丸是目前治疗冠心病应用比较广泛的中成药，由丹参、三七、降香油组成，有活血化瘀和理气止痛作用。适用于具有胸痹(胸痛连及背痛)、心痛、胸闷、气短、心悸等症状表现的冠心病心绞痛患者。,胸痹 预防调护,35,常用的中成药,通心络胶囊是选用益气与虫类通络药物，如人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍等为主研制而成的治疗冠心病心绞痛的中成药制剂。它对血管内皮功能障碍具有改善及保护作用，还有活血、通络作用，可扩张冠状动脉、改善心肌供血等，主要用于冠心病心绞痛，以及脑梗死恢复期的治疗。 速效救心丸速效救心丸主要由川芎、冰片组方，具有镇静止痛，改善微循环，降低外周血管阻力，减轻心脏负荷，改善心肌缺血的作用。特有心肌修复功能。保护心肌细胞。近期还有研究提示该药具有稳定冠状动脉内粥样斑块作用。主治冠心病、心绞痛、心律失常等。,胸痹 预防调护,36,典型病案1、患者吴某，男，50岁。心前区疼痛已有年余。近来病情加重，常伴有胸闷、心悸、气短、痰多、纳少、头晕，失眠多梦，稍劳即发，休息