化疗相关性呕吐及处理

化疗相关性呕吐及处理,苏贺,化疗导致的胃肠道副作用发生率相当高，有资料统计，它是患者应该接受化疗，但却拒绝的首要原因。,呕吐的发生机制,它的发生源自刺激物通过多级传导通道对大脑呕吐中枢进行刺激。化学刺激感受区，咽部，胃肠道及大脑皮层感受刺激，然后将它传导到延髓呕吐中枢。呕吐中枢发出刺激，传导到唾液分泌中枢，腹部肌肉，呼吸中枢及颅神经诱发呕吐动作。 化疗药物及其代谢产物刺激化学刺激感受区，呕吐中枢及胃肠道的神经递质感受器，导致化疗相关呕吐的发生。,化疗药物刺激胃肠道平滑肌 诱发压力和化学感受器 交感神经 副交感神经呕吐中枢和中枢化学感受器,外周机制,中枢化学感受器感受血液和脑脊液中的毒性物质,内耳前庭和视系统感受刺激,化疗预期性呕吐，焦虑及其它情绪,传入刺激,呕吐中枢,中枢机制,呕吐发生的主要受体： 5羟色胺和多巴胺受体。其它受体： 乙酰胆碱、皮质类固 醇，组胺、阿片类、大 麻类及神经激肽受体。它们位于大脑的呕吐和前庭中枢。,由于呕吐的最终共同机制并没有被认识，所以现在没有一种药物可以单独解决化疗相关性呕吐。 各种止吐药在已知的机制不同方面独自或协同发挥作用。,呕吐的类型急性呕吐：24小时内发生延迟性呕吐：24小时后发生预期性呕吐：既往化疗曾发生，本次化疗前发生爆发呕吐：化疗前预处理后发生,神经递质与呕吐类型5-HT 急性呕吐P物质 急性、延迟性呕吐炎症因子 延迟性呕吐多巴胺 急性呕吐、阿片所致呕吐,主要止吐药5-HT3受体拮抗剂NK-1(P物质)受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂糖皮质激素其它,5-HT3受体拮抗剂,5-HT3受体主要分布延髓呕吐中枢和延脑最后区（化学催吐区），对化疗刺激非常敏感。5-HT3受体拮抗剂可拮抗肠道嗜铬细胞因化疗而释放的5-HT3，也可加强胃动力，有利于止吐。,NK-1(P物质)受体拮抗剂,P物质存在于中枢神经系统的孤束核及胃肠道的神经元内，少部分与5-HT共同存在于肠道嗜铬细胞中。它参与了致吐过程，主要通过NK-1受体发挥作用。阿瑞吡坦可以阻断P物质和NK-1受体结合而发挥止吐作用。,多巴胺受体拮抗剂,代表药物是甲氧氯普胺，为多巴胺D2受体拮抗剂，对5-HT3受体亦有轻度抑制作用。它还能加强胃和食管的蠕动、促进胃排空，从而减少胆汁和胃泌素分泌，起到协同止吐的作用。研究表明，与糖皮质激素联用，可增加疗效并减轻毒副作用。 还有丁酰苯类的氟哌啶醇，丁酰苯类代替物多潘立酮、吩噻嗪类的氯丙嗪、异丙嗪等等。,糖皮质激素,它止吐的机制尚不明确，有人指出可能是因为它可以稳定催吐化学感受区的受体膜。,其它,组胺受体拮抗剂 苯海拉明可与组织中释放出来的组胺竞争效应细胞上的H1受体，具有一定的镇静、抗胆碱能的作用。 在化疗相关呕吐领域，主要作为辅助用药，用于多巴胺受体拮抗剂引起的张力障碍。 由于多巴胺受体拮抗剂的影响力较前下降，它的使用也逐渐减少。 单独应用无止吐作用。,精神类药物,劳拉西泮：又称氯羟安定，属抗焦虑药，是中效的苯二氮卓类镇静催眠药。辅助用于预防低中高度催吐化疗药物所致呕吐及解救性治疗中 。奥氮平：非典型抗精神病药，对多种受体有亲和力，包括5-HT受体及多巴胺受及组胺受体，用于化疗所致恶心呕吐的解救性治疗 。,高致吐化疗方案的预防方案之一,1、阿瑞匹坦125mg D1，80mg D2，D3。 2、5-羟色胺受体拮抗剂选择一种（国内具体剂型可能不同）： 帕洛诺司琼 0.25mg 静点一次 格拉司琼 10m