快速心律失常药物

快速心律失常的药物治疗,中国医学科学院阜外心血管病医院临床电生理研究室华 伟,抗心律失常药物分类,改良的Vaughan Willians分类目前广泛使用西西里岛分类（Sicilian gambit），有助于理解药物作用的机理，但太复杂临床上难于应用,Vaughan Willians分类,心律失常药物治疗,室上性快速心律失常室性心律失常宽QRS心动过速的处理特殊情况下快速心律失常的处理,房性心动过速,治疗基础疾病。终止心动过速或控制心室率：毛花甙C、 阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫卓若反复发作：减少发作或使发作时室率不致过快。特发房速：首选射频。,室上速,射频消融是有效的根治办法。药物终止发作可选： 维拉帕米、普罗帕酮、腺苷或ATP、毛花甙C、地尔硫卓或胺碘酮。 旁路前传：普罗帕酮或胺碘酮药物防止发作可用： 口服普罗帕酮、莫雷西嗪，或伴以阿替洛尔、美托洛尔。,加速性交界区自主心律,见于心肌炎、下壁MI、术后、洋地黄过量。治疗基础疾病，症状明显可用阻滞剂。洋地黄过量应停药，并对症处理。,心房扑动,用药原则与房颤相同。射频消融是有效的根治办法.,AF治疗,AF治疗依次有药物、消融、手术、起搏各种治疗方法互相补充，不是互相否定按病人情况，选择较合适的治疗方案 药物是首选方案,心房颤动,复律及维持窦律： （1）电复律； （2）药物复律：a 、c 、 类，有器质疾病首选胺碘酮，无器质疾病首选类。控制心室率：地高辛和阻滞剂，亦可用地尔硫卓或维拉帕米。房颤血栓栓塞并发症的预防：阿司匹林与华法令。,转复AF药物,IA 类：奎尼丁、普酰胺IC 类：氟卡尼、普罗帕酮III 类：依布利特、多非利特、索他洛尔、胺碘酮(可达龙),1. 奎尼丁,(1) 第一个用于转复AF的药物 (20世纪 2030年代)(2) AF转复、维持窦律最有效的药物(3) 上世纪80年代后少用的原因 消化道症状明显(腹泻、低钾) 血小板减少 加重或诱发收缩期心衰 QT间期延长，诱发TdP (3%) 胺碘酮、阻滞剂等的应用,(4) 现有为奎尼丁(Q)恢复名誉之势，重新在维持窦律中应用 PAFAC试验(848例成功转复窦性者)入选：AF者平均病史 1年 轻度HF 50%、瓣膜病40、冠心病30分组： Sotalol 320mg/d； 奎尼丁维拉帕米480mg+240mg/d； 安慰剂结果：维持窦律一年者，Q+V占61，S为51，pl 23% Tdp S 占2.3 Q+V占 0结论：Q+V优于Sotalal 和安慰剂 (Europ. H. J. 2004:25:1385-1394),2. 普酰胺,(1) 第一个静脉转复AF的药物 (1980年)(2) 主要不足低血压、诱发心衰、QT延长诱发TdP(3) 现有被 IC类药物替代之势 氟尼卡、普罗帕酮 (Eurp. N.J 2004：25：12741276),3. 普罗帕酮,(1) PAF48h 左室功能良好(2) 顿服 600mg (我国现用300mg400mg)(3) 平均转复率80 (3h内转复),4. 氟尼卡,(1) PAF48h，左室功能良好(2) 顿服300mg (我国未用过)(3) 氟尼卡可静注应用2mg/kg/20min iv (最大剂量 200mg),5. 胺碘酮(可达龙),(1) PAF48h，转复率不低于IC类药物(2) 适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波，电复律 不能转复，或转复窦律不持久，属IC类推荐(3) 用法：150300mg iv+20mg/kg/24h静滴 600mg/d口服一周 400mg/d口服23周 200mg/d口服维持(4) 既终止PAF发作，又持久地维持窦律，有效率可达55 95 (Europ. H. J. 2004:25:1274-1276),6. 索他洛尔,SOPAT试验(1032例)评价阵发性AF的疗效随机 Q 480mg/d+V 240mg/d 263例 Q 320mg/d+V 160mg/d 255例 S 320mg/d 264例 pl 251例终点 首次PAF复发时间 PAF发作总数 结果 随访一年 Q+V与S等效，优于pl，Q+V大小剂量等效 Q+V组 1例VT、1例死亡 (Erop. H. J. 2004:25:1395-1404),7. 依布利特,(1) 依布利特为静注复律药物 1mg/iv/10min，观察10min，不中止AF给第二剂 1mg/iv/10min 体重60ml/min 0.5mg Bid 肌酐清除率 4060ml/min 0.25mg Bid 肌酐清除率 2040ml/min 0.125mg Bid 肌酐清除率 80次/分，步行时110次/分 (4) 能接受抗凝药物治疗 (ESC 2004 会议),何种病人选为心律控制？,(1) 年轻患者、体力活动多的病人(2) 病人要求有一个好的生活质量(3) 有症状的AF病人，快速AF者(4) 无病因可查者(特发性)(5) 复律无栓塞危险者(6)有栓塞高危因素者(AF后易发生脑卒中)(7) 能接受AAD治疗，随访(8) AF诱导心肌病者(9) 所有第一次发作AF病人，应该给他一次复律机会 (排除禁忌因素) (ESC 2004 会议),AF尽可能在48h内转复,(1) 药物转复率高(2) 不需抗凝(3) 心功能影响小,抗血栓治疗,(1) AF/AFL 48h，复律(2) 持续AF复律，或心率控制治疗(3) 孤立性AF，中风发生率1.3/年(4) Framingham 研究 (11年AF随访) 高血压病、心脏扩大者中风发生率28.2 无高血压病、心脏不扩大者中风发生率6.8(5) 既往有过中风或一过性脑卒中，随后中风发生率1012/年,中风高危因素,(1) 年龄65岁，女性(2) 高血压病、冠心病者(3) 糖尿病(4) 心衰、EF0.35(5) 风心瓣膜病、人工瓣膜(6) 有过栓塞史(7) TEE上显示LA血栓(8) 甲亢,AF抗凝治疗建议,病人特征 抗栓治疗 推荐级别60岁，Lone AF ASP 325mg/d，或不治疗 I48h AF复律应抗凝(5) 心律或心率控制都属一线治疗，应人而定,室性心律失常药物治疗,伴器质性心脏病的室速,非持续性VT：（1）EPS不能诱发持续性VT，治疗病因 阻滞剂；（2）EPS能诱发持续性VT，按持续性VT处理。持续性VT：（1）终止VT，电复律或药物 阻滞剂、利多卡因、胺碘酮。（2）预防复发ICD， 胺碘酮、阻滞剂、索他洛尔、普罗帕酮。,无器质性心脏病的室速（特发性室速）,终止发作：（1）RVOT特发室速 维拉帕米、普罗帕酮、 阻滞剂、腺苷、利多卡因；（2）LV特发室速维拉帕米。预防复发：（1）RVOT特发室速 阻滞剂、钙拮抗剂、c 或a类；（2）LV特发室速维拉帕米。RFCA可根治。,1. 药物和选择,(1) 用于中止VT/VF的药物：静脉制剂有胺碘酮、普酰胺、 利多卡因等(2) 用于防治VT/VF的药物：口服制剂有胺碘酮、普酰胺、 普罗帕酮、索他洛尔、阻滞剂、维拉帕米等(3) 在药物选择上与以往有了不同,2. 室律失常,(1) 孤立性室早无脉搏-VT/VF(2) 发生于健康心脏严重心肌疾患、心衰 在治疗选择上与以往有了不同,3. 治疗选择,(1) 孤立性室早non-SVT 无血流动力学障碍，不诱发SVT/VF者，可不治疗(2) 急诊终止发作 无脉搏VT/VF，多形性VT需立即电复律或除颤 血流动力学稳定单形性持续性VT可选药物中止(3) 远期防治 ICD、药物 ICD优于药物 消融、手术 各有适应范围,4. 抗心律失常药物选择和治疗评价(用于急性中止),(1) 利多卡因(IB类)作用强度相关因素 频率依赖，失活通道敏感，快速心率时有效 电压依赖，低膜电位敏感，用于AMI APD依赖，长APD敏感，用于VT 短APD作用弱，房速无效 对健康心肌钠通道作用小，特发性VT疗效差, 推荐应用 (ACLS 2000，STEMI 2004指南) 血流动力学稳定的VT未推荐应用利多卡因 首选胺碘酮 (ARREST，ALIVE) AMI及溶栓治疗中，不再预防性应用利多卡因(III、B) ESC 2003年STEMI指南 血流动力学稳定的VT 首选利多卡因，无效时胺碘酮,(2) 普罗帕酮(IC类)促心律失常相关因素 作用于开放状态钠通道，结合/解离常数长、作用强 对正常心肌就有作用，静注使QRS增宽 对异常心肌敏感，不用于MI、LVH、DCM、宽QRS波等 负性肌力作用强，不用于HF推荐应用 FDA未批准静脉制剂，批准口服制剂用于室上性心律不齐 我国用于 终止PSVT 终止心脏无结构异常的PVT,(3) 胺碘酮(III 类) 静注(急性)电生理效应 阻滞INa、IC50 3.6M 阻滞ICa-L、IC50 0.25 M 阻滞钾外流作用小于阻滞INa、ICa-L 阻滞IkrIks 作用失活通道，呈使用、电压依赖 急性作用起效快，QT影响小, 推荐应用(ACLS 2000，STEMI 2004指南) 无脉搏VT/VF电击三次(200j，200-300j，360j)无效者 首选胺碘酮静注300mg或5mg/kg后，再次电击(IIa B) 持续单形性VT，血流动力学稳定 胺碘酮150mg/10min，如需要隔10-15min可重复 1mg/min静滴 6h (360mg) 0.5mg/min静滴 18h (540mg) 累计总剂量24h不超过2200mg (I，B) 血流动力学障碍的AF/AFL，显出心肌缺血加重的AF/AFL ，对电复律无反应或重建窦律不持久，静注胺碘酮减慢心 室率或再次电复律 (I，C),5. 药物选择和治疗评价(用于远期防治),(1) 胺碘酮 口服(远期)电生理效应 基本不显I 类作用，不影响室内传导 降低ICa-L 13-43% 被APD延长纠正，不显负性肌力作用 抑制钾外流，降低Ikr、Iks、Ik1、Ito 40以上 阻滞IksIkr 构成QT间期延长，缩小跨壁复极离散(TDR) QT延长不诱发TdP, 推荐应用 危及生命的室性心律失常 VT/VF的一级预防 CAMIAT试验 MI+室早 EMIAT试验 MI+LVD 胺碘酮与安慰剂比较：AM明显降低VT/VF事件， 但未影响总死亡率 GESICA试验 非缺血性心脏病HF 胺碘酮比安慰剂降低死亡率28,VT/VF二级预防CASCADE 研究：VF复苏者，无Q波MI，VF复发高危病例随机胺碘酮治疗与按电生理指导下其他AAD治疗比较随访 第2 年存活率82 vs 69% 第4 年存活率66 vs 52% 第6年存活率53 vs 40% 胺碘酮优于其他AAD,SCDHeFT试验(2004)降低HF猝死率的试验，入围2521例分组： 常规HF治疗+安慰剂 常规HF治疗+胺碘酮 常规HF治疗ICD随访2.5年： 组死亡率22 组死亡率24 组死亡率17可见HF病人不用胺碘酮作一级预防，但可作二级防治用药,(2) 胺碘酮与ICD比较 总体来说ICD优于胺碘酮 SCD高危病例，未植入ICD者，胺碘酮替代治疗 植入ICD者应用胺碘酮，减少放电次数 胺碘酮可增加除颤阈值，故用药后要调整ICD的输出参数,某些特殊类型的室速,扭转性VT：硫酸镁、异丙肾上腺素、利多卡因、美西律、苯妥因，起搏。先天性长QT综合征： 避免延长QT间期的药物、阻滞剂、起搏、ICD。Brugada综合征：ICD、胺碘酮和阻滞剂。极短联律间期的VT：维拉帕米、ICD。加速性室性自主心律：一般不处理，和试用阿托品。,三、宽QRS心动过速的处理,定义：发作时QRS间期0.12s的心动过速。VT最常见，也见于某些特殊的SVT。血流动力学不稳定：尽早行电复律。若能明确鉴别，应按各自的治疗对策处理。不能鉴别，可行电复律，或静脉给予普鲁卡因胺、胺碘酮。四、特殊情况下快速心律失常的处理,AMI伴室上性快速心律失常,房早：无特殊治疗。PSVT：维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔、电复律、食管起搏。房扑少见。房颤：减慢心室率，美托洛尔、维拉帕米、地尔硫卓、洋地黄、胺碘酮。不建议使用c 类药物。,AMI伴室性快速心律失常,血流动力学不稳定或VF：非同步电复律。持续性单型VT：利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因胺、索他洛尔。持续性单型VT伴心绞痛、肺水肿、低血压：同步电复律。频发室早、成对室早、非持续性VT：观察、利多卡因。加速性室性自主心律、偶发室