抗利尿激素分泌失调综合症教学查房

抗利尿激素分泌失调综合症,查房前准备、选择病历,提前一周告知学生本次教学查房时间、地点、查房者教学查房的病人床号、姓名、年龄、住院号、诊断,时间、地点,地点：菏泽市立医院查房时间：2017-07-3 09:30查房者：冯副主任医师病人床号：曹XX姓名：男 年龄：70岁 住院号：160583XX诊断：SIADH,杨医师汇报病史。,汇报病史,汇报病史,同学床前问病史，查体：生命体征、心肺听诊、腹部查体问题一：SIADH的病因主要是什么？,病史、查体,病因,1.恶性肿瘤2.肺部感染3中枢神经病变4.药物,恶性肿瘤,肺部感染,中枢神经病变,包括外伤、炎症、出血、肿瘤等可影响下丘脑-神经垂体功能促使AVP释放而不受渗透压等正常调节机制的控制,主要药物有：,药物,其他,由于AVP释放增多，且不受正常调节机制所控制，肾远曲小管与集合管对水的重吸收增加，尿液不能稀释，游离水不能排出体外,病理生理学,病理生理,如摄入水量过多，水分在体内潴留，细胞外液容量扩张，血液稀释，血清钠浓度与渗透压下降。细胞内液也处于低渗状态，当影响到脑细胞时，可出现神经系统症状,病理生理,综合征一般不出现水肿，因为当细胞外液容量扩张到一定程度，可抑制近曲小管对钠的重吸收，使尿钠排出增加，同时，心房肽释放增加，使尿钠排出增加，因而水分不至于在体内潴留过多，但会进一步加重低血钠。同时由于扩容，肾小球滤过率增加以及醛固酮有可能降低，均有利于尿钠的排出,病理生理,由于AVP的持续分泌，虽然细胞外液已处于低渗状态，尿渗透压仍高于血渗透压,问题二,临床表现有哪些？,临床表现,临床症状的轻重与ADH分泌量有关，同时取决于水负荷的程度。多数患者在限制水分是可不表现典型症状。但如予以水负荷，即可持续水潴留即低钠血症表现。,临床表现,患者血清钠一般低于130mmol/L尿钠排出相对较高，一般超过30mmol/L。,临床表现,当血清钠浓度低于120mmol/L时，可出现无力、嗜睡，甚而精神错乱、惊厥与昏迷等，如不及时处理，可导致死亡。当体内钠缺失过多时，尿钠浓度也可减少。,临床表现,血浆渗透压常低于270mmol/L，而尿渗透压常高于血渗透压血清肌酐、尿素氮、尿酸等常降低血浆AVP常升高。本症一般无水肿,问题三,诊断标准及鉴别诊断有哪些？,诊断依据,鉴别诊断,1.肾脏失钠的疾病 肾上腺皮质功能减退症、失盐性肾病、利尿剂治疗等。这类疾病常常伴有血容量不足，血尿素氮增高。 而SIADH血容量常常正常或增高，尿素氮常常下降。 对于可疑病例，可作诊断性治疗，将每日水摄入量限制到0.6至0.8L，如在2到3天内体重下降2到3kg，低血钠与低渗血症被纠正，尿钠排出降低，对SIADH有诊断意义,鉴别诊断,2胃肠消化液丧失 如腹泻、呕吐，胃肠胆道、胰腺造瘘、胃肠减压都可丧失大量消化液而致低血钠，常用原发病，且尿钠多低于30mmol/L。,鉴别诊断,3甲状腺功能减退 有时也可出现低血钠，可能由于释放AVP过多或肾脏不能排出稀释尿所致。结合甲减其他临床表现，甲功检查可以鉴别。,鉴别诊断,4顽固性心衰 晚期肝硬化伴腹水或肾病综合征等，可出现稀释性低血钠，但这些患者各有相应原发病，且常伴水肿、腹水、尿钠降低。,鉴别诊断,5精神性烦渴 由于饮水过多，可以出现低钠血症与血浆渗透压下降，但尿渗透压下降。,鉴别诊断,6脑性钠耗综合征（CSWS） 该病表现为低钠血症、尿钠增高、和低血容量。SIADH表现为正常或偏高血容量 CSWS对钠和血容量补充有效，而限水反使病情加重。,问题四,怎样治疗,治疗,病因治疗纠正基础疾病，药物引起者立即停药。,一般治疗,限制水摄入对控制症状十分重要，轻度siadh患者每天摄入量限制在不显性丢失和尿液排出量的总和之下（0.8到1.0L），症状即可好转，体重下降。血清钠与渗透压随之增加，尿钠排出随之减少。严重患者伴有神智错乱、惊厥或昏迷时，可静脉输注3%氯化钠溶液，滴速为每小时1到2ml/kg，使血清钠逐步上升，症状改善。控制血钠每小时升高速度不超过1到2mmol/L，一般初步恢复至125mmol/L左右，患者病情改善，即停止高渗盐水滴注，继续采用其他治疗措施。如血钠升高过速，可引起中枢性脑桥脱髓鞘病变。有严重水中毒者，可同时注射呋塞米20到40mg，排出水分，以免心脏负荷过重，但必须纠正因呋塞米引起的低钾或其他电解质的丧失。,抗利尿激素分泌抑制或（和）活性拮抗药物,地美环素可拮抗AVP作用于肾小管上皮细胞受体中腺苷酸环化酶的作用，抑制肾小管重吸收水分。曾在肺癌所致的SIADH患者中使用，每日900至1200mg，分3次口服，可引起等渗性或低渗性利