急性缺血性脑卒中的急救处理

急性缺血性脑卒急救处理,我国是全球卒中的第一大国,2,每年因卒中死亡的人数（万）,Stroke. 2006;37:63-68,3,In May of 1922, Lenin had his first stroke. His right side was paralyzed. He had another in December of 1922, where he resigned from all political offices. In March of 1923, Lenin had his third stroke and was left bedridden and unable to speak. During his fourth stroke on January 21, 1924, Lenin died of complications.,卒中-可以防治的灾难 stroke: a preventable and treatable catastrophe,世界卒中日宣言,PROCLAMATIONWORLD STROKE DAY10.29,影像学正常或者梗塞灶直径小于1.5cm,TOAST分型,美国爱荷华大学卒中中心Adams教授所言：“自患者第一个症状开始, 时间就是大脑” TIME=BRAIN 每一秒钟的拖延都可能造成几百万的神经细胞死亡，而且发病时间直接决定采取何种方法治疗。,8,缺血,半暗带(可挽救的组织),坏死区,1小时,3小时,6小时,畅通罪犯血管、恢复脑血流是挽救脑细胞的关键！ 最重要的手段是对于时间窗内的患者行静脉溶栓治疗。,时间就是大脑,缺血性卒中治疗时间窗静脉溶栓：4.5小时内动脉/静脉溶栓：6小时内延误时间的主要原因：院外及院内耽误院前处理的关键：缩短到院时间,急性脑卒中的急救,1.院前处理,Detection:识别卒中开始的症状和体征(所有人，而非仅患者或医生),脑卒中院前救治影响因素,Dispatch:启动紧急医疗救护系统（EMS系统） 呼叫120,现场及救护车上的处理,监测和维持生命体征保持呼吸道通畅昏迷者应侧卧位防止头部震动对症处理收集有关诊治信息（起病时间）通知医院启动绿色通道尽可能提前采集血液标本,Delivery-Door,关键：及时送至有条件的医院（有急诊CT、神经专业人员）,2.急诊室诊断与处理,卒中评估必须在最短的时间内完成,卒中评估、治疗目标时间,门神经内科医师 10 分钟 门CT完成 25分钟 门读CT 45分钟（可缩短至30分钟之内） 门治疗 60分钟 （门针时间/DDT）徐州市中心医院急性脑梗塞溶栓治疗绿色通道门针时间最短缩至半小时，包括全部评估、沟通、签字、CT及配药等工作。,ENCHANTED研究初期门针时间报告,确定脑血管病发生时间,溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间；如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算；如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算;起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准,痴呆、失语，发作时无旁观者、睡眠醒来时已出现脑血管病症状。家属提供的发作时间往往错误。最常见计算时间错误包括：按睡醒时间计算；家人最初发现脑血管病体征时间；症状加重时间。判断发作时间：“你什么时间发病的？”“病人最后看起来还正常是什么时候？” ,确定脑血管病发生时间,急诊完成的检查,1.心电图2.血生化检查和血细胞分析3.非增强CT扫描是鉴别缺血和出血性脑血管病的决定性检查方法,急诊处理流程,3.卒中单元,脑卒中单元是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。Cochrane系统评价证实脑卒中单元明显降低脑卒中患者的病死率和残疾率。 推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立脑卒中单元，急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入脑卒中单元(I级推荐，A级证据)或神经内科病房(级推荐)接受治疗。 强烈建议勉县医院完成卒中单元挂牌,意识水平评估,根据哥拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）判断病人的意识水平 昏迷，对外界刺激无反应，是双侧大脑半球或脑干损伤的结果昏迷在缺血性卒中中常提示基底动脉闭塞、伴全面脑缺血的心脏阻滞。大面积脑缺血伴脑水肿可引起昏迷，少见。但不要忽视同时存在的代谢问题。要考虑药物过量、败血症、严重代谢异常。,脑血管病定位,对缺血性脑血管病判断病人受累的动脉：颈动脉或椎-基底动脉系统，即前/后怀疑脑梗死者应评估高级皮层、言语、视觉、颅神经、运动、感觉功能。神经系统体征有助于区分颈动脉或椎-基底动脉系统的梗死。,脑血管病严重程度,NIHSS量表（美国国立卫生研究院卒中量表，The National Institutes of Health Stroke Scale）对于缺血性脑卒中病人的神经功能评估，可信赖、准确、易于操作。 NIHSS总分从0（正常）-42分，评估神经功的六大方面： 意识水平、语言功能、颅神经功能 运动功能、感觉和忽视、小脑功能mRS培训网址：/UAS/Modules/TREES/windex.aspx NIHSS培训网址：/uas/modules/trees/windex.aspx,将CT扫描作为常规、最重要的诊断性检查手段。为避免造影剂与血液混淆，行CT时不施行增强扫描。CT可立即发现脑出血或出血性梗死，鉴别脑出血及脑梗死，只有除外脑出血方可进行溶栓、抗血小板或抗凝治疗 急性缺血早期在CT上的征象有：灰质、白质间的对比度降低脑组织密度降低（低密度）占位效应包括：压迫脑沟、脑池、脑室变形和中线移位血管闭塞区侧枝循环越差，缺血越严重，CT上异常改变越早。但缺血早期CT征象非常微妙，不能明确地鉴别可逆性和非可逆性缺血。大血管闭塞后，血管的密度增加（“大脑中动脉MCA高密度征”，也可发生在基底动脉闭塞）。,主要的影像学检查,其他的影像学检查,功能磁共振 (DWI、PWI）血管检查： CTA、DSA 、TCD 超声（颅外、心脏）SPECT、PET,4.急性期诊断与治疗,治疗中心环节抢救缺血半暗带,溶栓治疗静脉重组组织型纤溶酶原激活剂 (rtPA)尿激酶,溶栓疗法,目的 溶解血栓，快速恢复梗死区微循环，从而获得脑血流的早期重灌注，减轻缺血的程度，限制神经细胞及功能的损害。,但溶栓治疗风险大，对某些缺血时间较长的区域，缺血中心区和易损区较易产生再灌注损伤、梗死后出血和严重的脑水肿一定要掌握严格的适应证和用药时间，最好在4.5小时内进行。,指南依据,3小时以内，rt-PA，I级推荐，A级证据3-4.5小时， rt-PA，I级推荐，B级证据(ECASS-3 改写指南)6小时以内，尿激酶， 级推荐，B级证据6小时以内MCA闭塞，严重卒中，不宜静脉溶栓，严格筛选、有条件的医院可行动脉溶栓，级推荐，B级证据24小时内，后循环血管闭塞，严重卒中，不宜静脉溶栓，严格筛选、有条件的医院可行动脉溶栓， 级推荐，C级证据,关于rt-PA和尿激酶,重组组织型纤溶酶原激活剂，通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合，并激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶酶，这一作用比本药激活循环中的纤溶酶原显著增强。与血栓亲和力较强，可以选择性地激活纤溶酶原，因而不产生应用链/链激酶时常见的出血并发症。,关于rt-PA和尿激酶,尿激酶：本品为从健康人尿中分离的，或从人肾组织培养中获得的一种酶蛋白。由分子量分别为33000 （LMW-tcu-PA）和54000（HMW-tcu-PA）两部分组成。本品直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子和凝血因子等，从而发挥溶栓作用。本品对新形成的血栓起效快、效果好。本品还能提高血管ADP酶活性，抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成。本品在静脉滴注后，患者体内纤溶酶活性明显提高；停药几小时后，纤溶酶活性恢复原水平。,急性期治疗策略,评价、诊断和接诊,紧急药物治疗：静脉溶栓,预防复发防止并发症,可能的药物治疗:动脉溶栓降纤治疗神经保护其他非药物方法,0小时,0-4.5小时,4.5-8小时,8-48小时,溶栓治疗注意事项,1.急性缺血性脑梗塞诊断符合规范，危险因素、病史、体征支持，CT排除颅内出血；2.适应症及禁忌症明确。一定要逐条核对；3.获取知情同意签字，谈话有倾向，有策略；4.尽快完善ECG、凝血功能、血常规、快速血糖、生化检查，与签字同步完成，次日复查；5.溶栓过程（1小时以内）至少Q15min*4次，其后Q1h*6次，Q6h*4次，平稳后Bid，务必使血压控制在180/90mmHg以下。积极降压及血压变异性研究正在进行中。,溶栓治疗注意事项,6.溶栓前做GCS评分、NIHSS评分，溶栓后病程记录，尽量规范记录评分；7.溶栓后24小时，复查颅脑CT，决定启动抗血小板或抗凝治疗；8.全程监测出血倾向，重点观察皮肤、粘膜、尿、便情况，常规保护胃黏膜治疗，溶栓24小时以内避免各种导管置入，9.溶栓过程双静脉通路，严密监测各项生命体征及病情变化，以利抢救。如果神经功能迅速恶化，立即复查颅脑CT，排除出血。,溶栓治疗注意事项,10.沟通是一门艺术，贯穿患者溶栓及溶栓后治疗、康复的全过程，务必要非常重视，溶栓治疗1小时时可能有一过性神经功能恢复，其后再灌注损伤可能再次加重，所以稳定之前，谈话不宜太绝对；,阿司匹林地位不可替代,强化他汀治疗1850标准,强化他汀：阿托伐他汀/瑞舒伐他汀,血压的处理和监测,缺血性卒中发生后血压升高，一般不需要紧急治疗。卒中初发1小时后，大部分病人血压会随着疼痛、躁动、呕吐和高颅压的控制而自动下降，除非有其它内科疾患（心肌梗死、心力衰竭、主动脉夹层）缺血性卒中需立即降压治疗的适应症：3060分钟反复测量，收缩压220mmHg、舒张压120mmHg或平均动脉压（MAP）130mmHg。需