CHINET 10周年数据看抗菌药物合理运用

从CHINET10年数据 看抗菌药物合理运用,四川大学华西医院陈 磊 2016.12.15. 德阳,2017/11/3,2,2017/11/3,3,目录,CHINET10年数据,总结,3,新时期抗菌药物合理运用,1,2,在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因,细菌耐药性已成为全球关注的焦点,革兰阴性杆菌,肠杆菌科 大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、柠檬酸杆菌属、摩根菌属、沙雷菌属、普罗威登菌属等非发酵革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌及假单胞菌属、不动杆菌属、产碱杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌，等,产ESBL、质粒介导的Amp C 酶的肠杆菌科耐碳青霉烯类的肠杆菌科（CRE）氟喹诺酮类耐药大肠埃希菌多重耐药铜绿假单胞菌(MDRPA和XDRPA)多重耐药鲍曼不动杆菌 (MDRAB和XDRAB),碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌是革兰阴性菌中的主要问题,2012-中国CHINET 资料汇总,细 菌,检出率%,78893株临床分离株中前十位细菌（ 2014 CHINET）,中国CHINET监测网历年来监测的革兰阴性菌(中国CHINET 2005-2014),16511株大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率（%）（2014 CHINET）,10,对碳青霉烯类的耐药率1.2%； 对阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦的耐药率10%； 对头孢吡肟和头孢他啶的耐药率分别为28.1%和28.8%，对头孢呋辛和头孢噻肟的耐药率高于60% 对庆大霉素、环丙沙星和哌拉西林的耐药率分别为46.6%、58.9%和71.6%,11308株克雷伯菌属对抗菌药物的耐药率（%）（2014 CHINET）,11,对碳青霉烯类的耐药率为10.5%13.4%；对阿米卡星耐药率为9%两种酶抑制剂复方的耐药率15%左右； 对头孢吡肟和头孢他啶的耐药率分别为22.6%和29.1%，但对头孢呋辛和头孢噻肟的耐药率为50%左右,临床分离大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBLs的检出率 (%),12,ESBLs株对抗菌药物的耐药率（%）,耐药率（%）,*肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌1.除亚胺培南、美罗培南外，ESBL(+)株对各类抗菌药物的耐药率高于ESBL()株；2.ESBL(+)株对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦以及头孢美唑耐药率相对较低；,朱德妹等 中国感染与化疗杂志 2012.12（6）,主要肠杆菌科细菌对碳青霉烯类的耐药性(中国CHINET 2005-2014),肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药性有增高趋势大肠埃希菌和肠杆菌属细菌对碳青霉烯类的耐药率澄锯齿状CRE的细菌也在其他的肠杆菌科细菌,CRE在美国发生率：肺炎克雷伯菌 11%大肠埃希菌 2%,CRE-碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌,Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae （简称 CRE）CDC的定义 (根据2012年的CLSI定义):对碳青霉烯类抗生素(多立培南、美罗培南、亚胺培南)不敏感对检测的所有第三代头孢菌素耐药有些肠杆菌科细菌(摩根菌属、普罗威登斯菌属、变形杆菌属)天生内在对亚胺培南耐药,7471株铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率（%）（2014 CHINET）,16,近年来，铜绿假单胞菌对其他受试抗菌药物的耐药率平稳，总体耐药率未见显著上升对两个酶抑制剂复方制剂耐药率均20%对多黏菌素B的耐药率0.7%（409株细菌）,8769株不动杆菌属细菌对抗菌药物的耐药率（%）(2014 CHINET),zhu_,17,8739株不动杆菌属细菌中含89.6%的鲍曼不动杆菌近年来，不动杆菌属细菌耐药率显著上升对头孢哌酮-舒巴坦的耐药率为37.7%，对阿米卡星和米诺环素的耐药率分别为47.8%和49.7%对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为63.4%和67%,历年上海地区分离的不动杆菌属细菌（近90%为鲍曼不动杆菌）对亚胺培南的耐药率变迁（1995-2013）,年份,耐药率（%）,临床分离的常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率（中国CHINET 2014）,19,20,临床分离革兰阴性杆菌对头孢哌酮-舒巴坦敏感性（中国CHINET 2014）,临床主要革兰阴性杆菌对头孢哌酮-舒巴坦 耐药率变迁（中国CHINET 2005-2014）,21,除不动杆菌属细菌外，临床主要革兰阴性杆菌对头孢哌酮-舒巴坦的耐药率20%,目录,CHINET10年数据,总结,3,新时期抗菌药物合理运用,1,2,新时期的思考,WHO 早在2000年就已明确提出,抗菌药的使用要寻求:临床疗效最大药物毒性最小耐药性形成最慢耐药株传播最少能在耐药性形成前消灭病原菌,WHO report “Overcoming Antimicrobial Resistance”, 2000 (available at /infectious-disease-report/2000/index.html),卫生部84号令发布抗菌药物临床管理办法,抗菌药物临床应用实行分级管理 分为非限制使用级，限制使用级和特殊使用级,非限制使用级,经长期临床应用证明安全、有效对细菌耐药性影响较小价格相对较低,经长期临床应用证明安全、有效对细菌耐药性影响较大或者价格相对较高的,具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。,限制使用级,特殊使用级,卫生部84号令第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级 抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。,不同资格的医师处方权不同,授予特殊使用级抗菌药物处方权,授予非限制使用级抗菌药物处方权,经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格,授予限制使用级抗菌药物处方权,医疗机构应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物,临床微生物标本检测结果未出具前，医疗机构可以根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整,医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施,头孢哌酮舒巴坦（舒普深）属于限制使用级抗菌药物,卫生部抗菌药物分级管理目录(2011征求意见版),2014CHINET数据显示对于G-菌，舒普深是唯一总体耐药率低于40%的药物,经验性用药最佳选择,2014年中国CHINET细菌耐药性监测,超过50%耐药率，应当参照药敏试验结果选用,舒普深 不同给药方案对非发酵菌不同MIC值时%TMIC,从头孢哌酮舒巴坦不同给药方案对非发酵菌不同MIC值时%TMIC计算结果看，；3gq6h在敏感时%TMIC=225%，远远高于细菌的MIC。对中敏的细菌（MIC48、MIC32）TMIC占到给药间隔的百分比可以达到75%-109%；而3gq8h在细菌中敏状态（MIC48）时%TMIC为56%,舒普深3gQ8h,疗程14天治疗鲍曼不动杆菌HAP患者PK/PD参数与临床疗效关系的研究（n=12),舒普深3gQ8h或3gQ6h可以保证更好的临床疗效,TMIC90(%),舒普深推荐剂量3g Q8h，细菌清除率在中介时也可保证疗效,舒普深推荐剂量3g Q6h，细菌清除率在耐药时也可取得疗效,舒普深的不良反应发生率低，安全可靠，耐受性好,包括1200余例病人的临床试验证实，舒普深不良反应发生率较低，耐受性好，中途停药率低。,不良反应发生率为4.3*,*最常见的副作用：腹泻、皮疹和发热,中途停药率为2,舒普深抗菌谱广，覆盖主要革兰阴性菌和革兰阳性菌,注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书,舒普深在多种组织、体液中浓度高,权威指南、共识推荐舒普深是临床经验性治疗G-菌的一线药物,2012中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识指出：舒巴坦及其合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目前国内多使用头孢哌酮/舒巴坦,2012中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识指出：嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药临床一线治疗药物为头孢哌酮/舒巴坦,38,中度、重度急性胆管炎首选抗菌药物,腹腔感染的首选抗生素之一,权威指南、共识推荐舒普深作为临床经验性治疗G-菌的首选药物,舒普深是中性粒细胞缺乏伴发热患者初始经验性抗菌治疗的一线用药,舒普深对各种院内感染均达到很高的临床有效率,两组大规模多中心临床研究结果证实了舒普深的治疗效果,舒普深对各种感染的有效率,临床有效率,感染部位（病例数）,舒普深同时还有很