VATS肺癌精准手术课件.ppt

肺癌的胸腔镜精准根治手术的个人体会 1 医药交流PPT 肺癌根治手术的原则 解剖性的肺叶 肺段切除 肺门或肺段结构逐一游离后离断和缝合系统性淋巴结清扫 系统淋巴结采样 单纯楔形切除 2 医药交流PPT 个人愈3000例VATS肺叶 肺段切除手术 包括袖形 3 医药交流PPT 胸腔镜肺癌手术个人历程 2007肺叶切除2008肺段切除2009达芬奇肺叶切除2009肺动脉成形术2010双侧肺段切除2010双侧肺叶联合肺段切除2011肺叶袖形切除20143D胸腔镜肺叶 肺段切除2014单孔胸腔镜肺叶 肺段切除2014达芬奇肺段切除 4 医药交流PPT 肺癌的VATS肺叶或肺段手术的个人体会 常规手术胸腔镜手术 习惯和视角 解剖模式 操作孔的确定 淋巴结的处理 何为精准 如何安全高效完成手术 5 医药交流PPT 一 如何转化 6 医药交流PPT 循序渐进缩小切口 Muscle sparing小切口 15cm 胸腔镜辅助小切口 6 8cm 全胸腔镜 2 3cm 难易度全胸腔镜 相对手术时间长 早期 手术时间更短 成熟期 胸腔镜下的淋巴结切除相对操作困难 但优良的术野照明及放大效果是其优势所在 7 医药交流PPT 解剖器械 习惯 的改变 使用器械触碰组织 避免手指的触碰 肿瘤外科的需要 无瘤 腔镜的需要 无法用手触碰 尽量使用电刀等类似器械解剖肿瘤外科的需要 无瘤 腔镜的需要 术野的清晰 8 医药交流PPT 常规开胸与胸腔镜手术手术视角不同 9 医药交流PPT 二 解剖模式 10 医药交流PPT 常规开胸肺叶切除流程 1 肺门前方 肺静脉2 经叶间裂 肺动脉分支 交叉 处理叶间裂和肺动脉分支3 支气管 11 医药交流PPT 胸腔镜肺叶切除流程 常规开胸模式序贯解剖法 单向式 混合式 12 医药交流PPT 上肺静脉上叶属支肺动脉尖前支上叶支气管肺动脉后段支叶间裂 右上叶 13 医药交流PPT 上肺静脉肺动脉尖前支上叶支气管肺动脉后段 舌段支叶间裂 左上叶 14 医药交流PPT 上肺静脉中叶属支中叶支气管肺动脉中叶分支叶间裂 右中叶 15 医药交流PPT 下肺静脉下叶支气管肺动脉下叶分支叶间裂 右下叶 16 医药交流PPT 下肺静脉下叶支气管肺动脉下叶分支叶间裂 左下叶 17 医药交流PPT 三 胸腔镜肺叶切除术的切口选择 18 医药交流PPT 单孔胸腔镜与器械同一孔进出 团队合作要求高 手术时间长 特殊相应器械 经胸or经剑突下 单操作孔法 实际上两孔 1孔 胸腔镜 2孔 主操作孔 多个器械进出 有时 1孔 2孔互换 特殊相应器械三孔法 上上下下 1孔 胸腔镜 2孔 副操作孔 不可避免地2个器械进出 3孔 主操作孔 2个器械进出 有时 1孔 2孔 3孔互换四孔法 上上下下 1孔 胸腔镜 2 3孔 副操作孔 可单个器械进出 4孔 主操作孔 1或2个器械进出 复杂手术 19 医药交流PPT 切口的选择 早期个人经验 右三左四 20 医药交流PPT 胸腔镜入口 30 度镜第6 7或8肋间 腋前 中线 21 第一操作孔 第7 8或9肋间 腋后线置入肺钳牵拉肺组织以暴露肺门 切除上中叶时也经此置入自动切割闭合器 22 第二操作孔 第 或 肋间 腋后线附近主刀置入相应合适器械配合主操作口的器械的操作 可使主刀在胸腔镜下的操作类似常规开胸手术的双手操作 23 主操作孔 第3 5肋间 腋前线为中心 约2cm 以正对肺门结构为原则 24 达芬奇机器人肺癌手术优势 稳定视频七级自由度3D优良人体工学 BallantyneGH SurgEndos2002 16 1389 1402降低胸壁创伤 25 医药交流PPT RoboticLobectomyPosition 26 医药交流PPT RoboticLobectomyPosition 27 医药交流PPT Comparisonof3ormoreports HugeArms 3ormoreports3portslungclamps staplerorsuctionwitharmsthroughoneport5or6portsmuchmoreeasierinsertionoflungclamps stapleorsuction4ports personalexperience easierinsertionoflungclamps stapleorsuction 28 医药交流PPT RoboticLobectomyPortsplacement 1 CityofHopeMedicalCenterandBeckmanResearchInstitute Duarte California 29 医药交流PPT RoboticLobectomyPortsplacement 2 ThoracicService DepartmentofSurgery MemorialSloan KetteringCancerCenter NewYork 30 PersonalExperience 4Ports 31 医药交流PPT TheSelectionofEndowrist personalexperience LeftArm cardiereclampRightArm cardiereclamp harmonicDecreasingthetimes typesofEndowrist ShortenOperativetimeDecreasingeconomiccost 32 医药交流PPT RobotvsVATSLobectomyPosition PortsPlacement HugeRobotHugeArmsMultiplejoints difficultposition time consuming 33 医药交流PPT RobotvsVATSLobectomyAnatomicDissection personalexperience 3Dviewforoperator 2Dforassistant AbundantexperienceonVATSlobectomy Unconvenientwithoutstapler Lessormorereliantonassistants 34 医药交流PPT RobotvsVATSLobectomyAnatomicDissection personalexperience ThelackofappropriatelungclampAddcostinShanghai ChinaCostinUS convention robot VATSParkBJ FloresRM ThoracSurgClin 2008Aug 18 3 297 300 vii 35 医药交流PPT 单孔胸腔镜肺癌手术 手术后疼痛更轻 但无循证依据切口少 美容 团队协作要求高手术时间长 36 单孔胸腔镜肺癌手术 切口选择更谨慎决定了肺门解剖和钉枪置放的难易和先后次序腋前 中线上叶 第4肋间 中叶 第3肋间 下叶 第5肋间解剖程序模式的改变上中叶 钉枪置放前下到后上 必须充分考虑解剖结构处理的先后次序引流管置放位置欠佳充分引流和细致观察 37 四 淋巴结的处理 38 医药交流PPT 肺部肿瘤根治手术 骨骼化 纵隔结构 骨骼化 肺门结构 骨骼化 39 医药交流PPT 骨骼化的风险 血管 大出血气管支气管 气道瘘食管 食管瘘淋巴管 乳糜胸神经 声嘶 膈麻痹 40 医药交流PPT THEDEFINITIONOFCOMPLETERESECTIONFORLYMPHNODES IASLC 2005 atleast3of 10 11 12Atleast3ofmediastinallymphnodes a RUL RML 2 3 4 7b RLL 4 7 8 9c LUL 3A 5 7d LLL 7 8 9RamonRami Porta etal LungCancer2005 49 25 33 非小细胞肺癌临床实践指南 中国版 系统性淋巴结清扫 6组淋巴结 3组肺内和肺门淋巴结 3组隆突下和其他纵隔淋巴结 41 医药交流PPT 系统性淋巴结清扫 将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织连续 整块的切除右侧 1 2 3 4 7 8 9 10 11 12 Naruke 2 3A 3P 4 7 8 9 10 11 12 2009 左侧 4 5 6 7 8 9 10 11 12 42 医药交流PPT 精确分期 主张系统性淋巴结清扫的基石 43 医药交流PPT KeepBalance 外科医师的挑战 44 医药交流PPT 淋巴结清扫的注意要点或体会 推荐30度胸腔镜 避免 盲区或死角 淋巴结钳 完整牢固钳夹淋巴结及周围脂肪组织注重超声刀的使用 避免淋巴结清扫时渗出血引起的术野不清 个操作口 易于由不同方向置入卵圆钳钳夹的 小方纱 吸引器等推压上腔静脉 肺动脉和主支气管等结构暴露相应纵隔淋巴结 利于淋巴结的清扫肺门结构解剖 骨骼化 避免使用自动切割闭合器时将淋巴结 夹入 近心残端 45 医药交流PPT 始终将胸腔镜斜面正对解剖的结构 30度胸腔镜 46 医药交流PPT 顺着肺门结构肺静脉 肺动脉干主支气管 顺着纵隔结构隆突 上腔静脉食管 主动脉 顺藤摸瓜 47 医药交流PPT 五 精准肺癌手术 术前诊断精准影像学诊断病理化术前解剖定位精准直接肺段切除或确切标记定位操作孔选择精准手术器械使用精准肺切除范围精准淋巴结处理精准 48 五 如何安全高效 行云流水 49 医药交流PPT 影响手术进程的重要因素 器械经小孔进出 一器多能超声刀 具有止血功能的解剖剪 分离钳 同时侧向热损伤小 注意金属头的热效应 充分利用塑料垫片头的相对安全性吸