糖尿病足丁

糖尿病足创面的处理,丁水云2017.07,糖尿病足创面治疗策略,丁水云,怎么办？尤其基层医院怎么办？,转院？任其自然？,内 容,1,创面愈合分期的临床识别,2,糖尿病足创面愈合过程病理生理,创面分期处理原则与方法,3,概念糖尿病足（DF）WHO定义：DF是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。,创面愈合的病理生理过程：炎症反应；成纤维细胞增殖；毛细血管增殖（血管生成）；结缔组织形成；上皮化。,创伤生理愈合的组织细胞学过程1、血小板、中性粒细胞和巨噬细胞进入创伤区；2、血小板和巨噬细胞分泌一些与成纤维细胞和内皮细胞有关的生长因子；3、成纤维细胞和内皮细胞取代受损基质；4、上皮细胞从创缘向内生长，直至覆盖伤口。,炎症反应期,组织修复期,糖尿病合并创面难愈机制研究新进展-新的理论认识,糖代谢紊乱可引起皮肤组织糖含量增高AGEs局部蓄积,影响修复细胞的生物学行为，使创面愈合延迟,产生糖尿病皮肤“隐性损害”现象,导致生长因子及其受体被糖基化,创面新生血管形成障碍,引起创面局部异常炎症反应，导致创面发生进行性损害,引起有髓和无髓神经纤维损害,糖尿病合并创面难愈机制：“微环境污染”学说,晚期糖基化终末产物( advanced glycationend products AGEs) 是过量的糖和蛋白质结合的产物，在体内有两个来源，一是过量的糖和蛋白质在体内合成AGEs，二是通过进食将食物中存在的AGEs摄入体内。AGEs 能够和身体的组织细胞相组合并破坏它们。目前的研究证明：AGEs会加速人体的衰老和导致很多慢性退化型疾病的发生。AGEs是全球医学界最为热门的领域之一。,研究显示，身体健康的年轻人，体内的AGEs含量很少。而身患疾病以及机体老化的人，体内AGEs含量相对就会高。它堆积到一定程度的时候就会侵害身体的各个器官。研究证明:AGEs不仅会加速人体的老化，还会引发各种慢性退化性疾病，比如糖尿病、阿尔茨海默病、动脉粥样硬化等。所以降低体内AGEs可以起到抗老化和预防各种慢性退化性疾病。,内 容,1,创面愈合分期的临床识别,2,糖尿病足创面愈合过程病理生理,创面分期处理原则与方法,3,根据创面基底的颜色可以将创面分为黑期：组织坏死期；黄期：炎性渗出期；红期：肉芽组织期；粉期：上皮化期;,几种糖尿病足炎症反应期临床的识别分级方法,Wagner分级（1981年）,最经典的分级方法，根据溃疡的深度和组织坏死进展程度分级 优点：重点考虑了溃疡深度和感染缺点：忽略了缺血等因素,内 容,1,创面愈合分期的临床识别,2,糖尿病足创面愈合过程病理生理,创面分期处理原则与方法,3,“创面床准备”指导原则,1、创面评估2、创面分期分级3、在全身综合治疗基础上对创面分期分级处理,创面分期处理原则：一、黑期、黄期：（坏死、炎性渗出期）：清创期；二、红期：（肉芽生长期）：促进新生血管生成和肉芽形成；三、粉期：（上皮化或瘢痕收缩期）：促进伤口上皮形成和收缩。,无论DF属于那种分类和分级，创面的处理概括起来就是两个阶段： 感染期（坏死）创面与修复期（愈合）创面的处理。,常见治疗方法,超声清创封闭式辅助负压治疗自体富血小板凝胶治疗自体点状全层皮肤移植治疗异体脱细胞真皮治疗生长因子创面下注射治疗生物敷料治疗拉扣器治疗物理治疗中药,修复期治疗项目,感染期（坏死）创面的处理原则： 早期及时切开引流减轻炎症、缓解皮肤张力、防止炎症向深部组织进一步发展。清创： 外科手术清创？ 分期分批“蚕食”清创？,常用的清创方法,高压冲洗清创,脉冲冲洗清创,手术清创,酶清创,化学清创,重庆腾跃医疗器械有限公司,问题,全身抗生素对局部伤口的感染作用有限；充分的切开引流是最重要的方法；？“充分”的含义,病例1（ 62岁，男性，糖尿病10年）,糖尿病足病清创原则(蚕食法清创) 对已明确坏死的组织，及时清创，对于界限不清、难以确定是否完全坏死的组织暂时保留。 对于失去生机的皮下组织、脂肪组织、筋膜、肌肉都应切除；对部分坏死的肌腱，为保留患肢功能，做最大限度的保留，以利于修复期肉芽组织的生长； 对感染严重造成骨质破坏、骨髓炎者，可逐步清除坏死的碎骨片； 对疑有厌氧菌感染或窦道较深必要时适时切开。,“彻底清创”的问题,很难鉴别坏死组织与“活组织”创面扩张过大，加重愈合困难严重损伤血管，尤其是侧支循环，导致足部组织坏死可能产生严重的疼痛，导致患者出现意外人工耗费过大，代价过高，难以承受,修复期（愈合）创面处理原则肉芽生长阶段和上皮生长阶段创面期：创面愈合条件改善伴随着肉芽组织生长和表皮化开始，此期要为肉芽组织生长维持一个有利的创面环境。,病例1（ 72岁，女性，糖尿病16年）,病例1（ 72岁，女性，糖尿病16年）,肉芽生长期的处理,治疗难点：肉芽组织填充缓慢处理方法一：负压吸引（AVC技术）,肉芽生长期：负压吸引,肉芽生长期：敷料的应用,为什么要用敷料敷料的类型敷料不同阶段的应用含碘敷料的应用（1）分布广泛，容易获得（2）抑菌（或杀菌）功能可靠，对肉芽组织影响小（3）便宜，简单易行,安尔碘的种类和成分,安尔碘皮肤消毒剂（I型）含有效碘0.2，乙醇65，醋酸氯己定0.45。安尔碘皮肤消毒剂（II型）含有效碘0.045，乙醇65-75，醋酸氯己定0.45。安尔碘皮肤粘膜消毒剂（III型）含有效碘0. 45，醋酸氯己定0.09。（不含乙醇，刺激性较少）,常用于口腔炎症消毒杀菌，伤口与疖肿消毒，肌肉注射前皮肤消毒，还适用于伤口换药及瓶盖、体温表消毒。注意：安尔碘对粘膜和伤口有一定的刺激性。碘伏安尔碘碘伏的通用名为聚维酮碘，是碘与表面活性剂聚维酮相结合而成的松散络合物。本品有广谱的抗微生物作用，毒性低、对粘膜无刺激，不需用酒精脱碘，否则其消毒作用反而下降。用于外科手术和术后皮肤消毒，粘膜创伤和皮肤感染的局部涂搽。还可用1%的碘伏稀释50倍，浸泡510分钟对蔬菜、瓜果、餐具消毒。注意消毒伤口时，勿与红汞合用，否则会产生有毒的碘化高汞，对皮肤有强烈刺激。,可用于感染期（坏死）创面与修复期（愈合）创面的处理一般先直接用安尔碘清洗创面，用湿润纱快填敷，10分钟后再湿敷。,肉芽生长期 ：人工真皮支架,治疗难点：肉芽组织填充缓慢处理方法二：人工真皮支架（无末端 I 型胶原蛋白）,使用后一周,表皮化（角质化）期,治疗难点：表皮化困难治疗方法：促进角质化的敷料应用，负压吸引植皮,使用后2周,自体邮票样植皮后2周,表皮化（角质化）期,中药治疗内服：补阳还五汤外用：感染期：三黄汤、补阳还五汤、阳和汤中成药：丹参注射液+庆大霉素注射液,总结,1、糖尿病足是一种以糖尿病为基础，多种原因导致的疾病，治疗的方法应该是多种多样的，非常规范的治疗方法还有待进一步探索； 2、晚期糖基化终末产物( AGEs) 是过量的糖和蛋白质结合的产物， 能够和身体的组织细胞相组合并破坏它们，是人体衰老、慢性退化型疾病、糖尿病并发症等的重要影响因素。,3、评估、分期分级是治疗的基础；4、在全身综合治疗基础上对创面分期分级处理；5、无论DF属于那种分类和分级，创面的处理概括起来就是两个阶段：感染期（坏死）创面与修复期（愈合）创面的处理。；6、全身抗生素对局部伤口的感染作用有限；7、充分的切开引流是感染期处理最重要的方法；,8、糖尿病足清创原则：