髋关节课程03-手术显露和关闭伤口.ppt

人工髋关节手术的显露和关闭 人工髋关节手术入路选择的原则 容易显露髋臼及股骨近端 可上下延长对神经没有损伤 神经间隙入路对肌肉或肌腱没有影响 肌肉间隙入路利于各种假体正确安放利于下肢长度对比利于功能恢复并发症少 前方入路侧方入路后方入路特殊入路 髋关节手术入路 前方入路侧方入路后方入路特殊入路 髋关节手术入路 人工髋关节手术入路的选择 后侧入路的发展VonLangenbeck s 1878 Kocher 1907 血腥Gibson s 1949 从大粗隆上剥离臀大 中 小肌Moore s 1957 严格保留外展肌要求显露坐骨神经改良Moore s缩短长度 不向后弯 人工髋关节手术入路的选择 后外侧入路真正保留外展肌 最常用优点 术后臀中肌无力极少 并发症少可任意延长 适合初次和翻修缺点 脱位率高 4 7 改进 后侧软组织修补使脱位率低于1 后方入路 后方入路 后方入路 显露外旋短肌群 显露外旋短肌群 切断外旋短肌群 切开关节囊 切断股方肌股骨侧肌止部 扩大显露 后方入路 脱位 后方入路 采用最为广泛 不截断大转子 不影响外展功能 操作方便 软组织损伤小 出血少 异位骨化少 术后康复快 有后关节囊和短外旋肌有挛缩者 不宜采用术后脱位率相对较高 后侧入路关键点 适当松解确保暴露不要让髋臼锉接触股骨确认髋臼的边缘明确股骨转子窝修复外旋肌和关节囊 前方入路侧方入路后方入路特殊入路 髋关节手术入路 人工髋关节手术入路的选择 前外侧入路 Watson Jones 1938 通过臀中肌与阔筋膜张肌间隙优点 对外展肌侵扰小 脱位率低缺点 对股骨近端显露不佳 假体安装困难非真正神经间隙入路很少用于关节置换改进 增加显露Harris 游离股直肌腱 游离部分股外侧肌M ller 部分剥离臀中肌Mini切口 近端向后倾斜20 300 臀中肌前部需要游离 人工髋关节手术入路的选择 直接外侧入路 Hardinge1982 从大粗隆剥离40 的前侧外展肌优点 脱位率低对精神异常 老年体型偏大 需前移大转子或股骨骨质条件差 不能承受后方入路股骨内外旋产生的扭曲应力缺点 中重度跛行11 6 2 5 严重异位骨化改进 做大粗隆滑移截骨Dall改良 Head改良 更适合翻修 等 外侧入路 McFarlandB OsborneG 基于Kocher方法的改良髋关节入路 JBJS36B 364 1954HardingeK髋关节直接外侧入路 JBJS 64B 17 1982 侧方入路 侧方入路 侧方入路 侧方入路 臀上神经 臀中肌 侧方入路 侧方入路 侧方入路 侧方入路 术后脱位发生率要少于后方入路不损伤坐骨神经适用于大部分髋手术 切口远端可延伸可结合大转子截骨特别适合有高脱位风险的病人 如帕金森症 痉挛 痴呆或股骨颈骨折病人 侧方入路 对髋臼后方组织暴露效果不佳异位骨化不适合先天髋臼发育不良 翻修容易出现髋关节外展乏力损伤臀上神经可能 侧方入路 侧方入路 结合大转子截骨 方法一 侧方入路 结合大转子截骨 方法二 可允许髋关节前后脱位 手术视野好 另外通过改变术后大转子固定位置 可以调整外展肌张力 缺点易造成大转子不愈合等 这在翻修术病人中更为常见 侧方入路 结合大转子截骨 前方入路侧方入路后方入路特殊入路 髋关节手术入路 人工髋关节手术入路的选择 前方入路 Smith Petersen 由缝匠肌 股直肌 股神经支配 与阔筋膜张肌 臀小肌 臀中肌 臀上神经 间隙优点 真正的神经间隙入路缺点 对髋臼后侧显露有限制危险结构是股外侧皮神经及旋股外侧动脉的升支游离腹股沟韧带 骨膜下剥离髂腰肌 影响外展肌力有异位骨化风险 人工髋关节手术入路的选择 直接前方入路 DirectAnteriorApproach 真正的神经间隙入路和肌肉间隙入路优点 保护臀中肌 保护后侧软组织康复容易而快速缺点 阔筋膜张肌有可能损伤有股外侧皮神经受损的危险股骨扩髓困难 尤其是使用直柄假体在复杂 肥胖 肌肉强壮以及短颈患者困难 前方入路 前方入路 Smith Petersen 阔筋膜张肌 臀上神经 缝匠肌 股神经 臀中肌 臀上神经 股直肌 股神经 前方入路 Smith Petersen 前方入路 Smith Petersen 阔筋膜张肌 缝匠肌 前方入路 Smith Petersen 阔筋膜张肌 缝匠肌 前方入路 Smith Petersen 前方入路 Smith Petersen 前方入路 Smith Petersen 关节囊打开 股骨颈 前方入路 Smith Petersen 除非部分臀中肌髂骨附着处得到离断 或者附加转子截骨 该入路对髋关节的显露不是十分理想股直肌切断 股外侧皮神经损伤 旋股外侧动脉出血 前方入路 Smith Petersen 小切口 微创 6厘米 10公分以内 定义 经肌肉神经间隙 小切口 微创 人工髋关节手术入路的选择 双切口入路 Mears提出两个切口前侧皮肤为缝匠肌与阔筋膜张肌间深部为股直肌与股外侧肌间隙后侧经臀大肌从臀中肌前进入梨状窝优点 切口小 恢复快缺点 时间长 需要透视股骨近端显露不好 假体选择少可能损伤外展肌 小切口 微创 小切口 微创 相对禁忌症 THA切口的关闭 引流管的使用不使用引流管使用引流管 自然引流 出血较多使