2016常德TCI镇静

精准医疗时代麻醉该怎么做,中南大学湘雅二医院麻醉科中南大学湘雅二医院麻醉科ICU曹丽君,病 例 介 绍,92岁女性患者,右股骨颈骨折行半髋置换术术前访视:体重65公斤,身高158cm,既往有高血压、冠心病史，血压控制可，但胸痛胸闷时有发生，含服速效救心丸可缓解精神较差，睡眠较差，诉患肢痛，其他基本正常,病 情 分 析,冠心病 手术部位 高龄,冠心病的治疗： 内科药物治疗 支架置入 冠脉搭桥,精准医学是以个体化医疗为基础。随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式，本质上是通过基因组、蛋白质组等组学技术和医学前沿技术，对于大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用，从而精确寻找到疾病的原因和治疗的靶点，并对一种疾病不同状态和过程进行精确亚分类，最终实现对于疾病和特定患者进行个性化精准治疗的目的，提高疾病诊治与预防的效益。,精准医疗,精准诊断精准治疗,精准医疗,血流动力学精准心率心肌收缩力（心肌收缩+瓣膜功能）血容量外周血管阻力,精准医疗,药物对机体的影响药物的副作用麻醉过深对机体的影响麻醉过浅对机体的影响,精准医疗,合适的麻醉深度合适的麻醉药物合理剂量的麻醉药物合理的给药时机,精准医疗下的麻醉,麻 醉 选 择,全麻 区域阻滞 硬膜外麻醉 腰、硬联合麻醉,麻 醉 选 择,全麻优点： 1 几乎所有的病人都适合 2 麻醉机控制呼吸 3 麻醉效果确切,全麻缺点： 1 麻醉诱导期和苏醒期血流动力学维持困难 2 麻醉苏醒困难 3 术后并发症多，术后护理困难,麻 醉 选 择,静脉全麻与吸入全麻,硬 膜 外 麻 醉,优点 对病人的生理干扰小 可以做硬膜外镇痛 不需要麻醉苏醒，术后护理简单缺点 可能硬膜外穿刺置管困难 血流动力学也可发生波动 麻醉效果不完全确切,腰 麻,优点 麻醉效果确切 缺点 血流动力学可能波动更大 穿刺要求更高,麻 醉 实 施,做好全麻以及腰硬联合麻醉的准备连接好监测（行动脉穿刺置管测压）右侧卧位, 以腰麻穿刺包行硬膜外穿刺,穿刺顺利,?,腰 麻,0.375%重比重耐乐品蛛网膜下腔缓慢给药,药物总量1.5ML 右侧卧位5分钟以上麻醉效果好，麻醉无痛平面胸11左右，左侧肢体活动基本正常血流动力学平稳病人疼痛消失，无特殊不适,手 术 开 始,摆好体位（保温）手术开始，麻醉效果好病人诉胸闷不适，含服速效救心丸后好转，心电图没有明显变化病人不适感，多语,镇 静,右美托嘧啶咪唑安定丙泊酚用法：静脉推注 静脉泵注 靶控输注,静脉推注静脉泵注TCI（靶控输注）,丙泊酚的用法,手动给药,M, 40 yr, 70kg, 170cm.Propofol manual : Effect site concentration 2.8 ug/ml,2mg/kg,1mg/kg,1mg/kg,1mg/kg,Propofol: 持续输注,M, 40 yr, 70kg, 170cm.Propofol bolus+infusion : Effect site concentration 2.8 ug/ml,2mg/kg,8mg/kg/hr,Propofol: TCI,M, 40 yr, 70kg, 170cm.Propofol TCI 3.5 ug/ml,Plasma TCI 3.5 ug/ml,Effect TCI 3.5 ug/ml,1,3,Pharmacokinetic model with 3 compartments,2,1,3,2,Pharmacokinetic set with effect site compartment,T1/2 Keo,什么是TCI？,医生,病人,计算机,所要即所得,什么是TCI,TCI的两种输注模式,Text,血浆浓度靶控,效应部位靶控,丙泊酚靶控输注镇静,Marsh ModelSchnider Model,丙泊酚不同模型TCI,Marsh Model： Plasma -targeted TCI Effect site targeted TCISchnider Model： Plasma -targeted TCI Effect site targeted TCI,两种TCI模式的代谢 参数,参 数 比 较,Schnider Model 优点： KE0值接近临床观察值 考虑了年龄等因素 调节更灵敏,实 施 镇 静,丙泊酚SCHNIDER MODEL分步法 0.5 0.8 1.0 1.3 1.5（ug/ml）,主要步骤完成后停丙泊酚，手术结束时病人完全清新醒送病人时家属说：做完手术后 比没做手术的时候还好些。,术 后,术后镇痛精神好转，睡眠