咯血的诊断和治疗医学PPT.pptx

咯血的诊断和治疗 咯血的定义 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血 经口排出者 须与口腔 鼻 咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别 咯血与呕血的鉴别 判断咯血的程度 咯血的程度少量咯血 500ml 24h或100ml 次 约占整个咯血病人的5 但死亡率高达7 32 咯血的来源 临床的咯血90 以上来自支气管循环肺循环一般很少引起咯血 除非在结核空洞 坏死性的肺栓塞等 肺静脉出血一般量小 其发生主要与肺静脉高压有关 尤其与左心衰竭有关 四大类病因 1 支气管疾患 支气管扩张 支气管肺癌 支气管结核 支气管炎等2 肺部疾患 肺结核 肺炎 肺癌 肺脓肿 肺真菌病 等3 肺血管及其他循环疾患 肺栓塞 肺动脉高压 肺淤血 二尖瓣狭窄 急性左心衰 主动脉瘤等 4 全身性疾患 四大类病因 全身性疾患 1 结缔组织病 血管炎 Wegener肉芽肿 白塞病 SLE 2 肺肾出血综合征 替代性月经 子宫内膜异位症等3 急性传染病 流行性出血热 钩端螺旋体病 4 血液系统疾患 血小板减少性紫癜 白血病 血友病 再障等 最常见的原因 支气管炎及支气管扩张 结核 支气管肺癌 由曲霉菌属引起的空腔感染引起大咯血正逐步增多 大咯血的常见病因 支气管扩张 空洞型肺结核 肺脓肿 动脉瘤破裂 最常见的原因 如果咯血患者急诊 生命体征是否平稳 是否为咯血 是否为大咯血 500ml dor100ml 次 紧急救治 检查病因 询问病史 检查 诊断 症状 咯血量 性质 伴随症状 初步判断 气道 肺实质 肺血管 全身疾病 相应检查 痰检查 胸部影像 纤支镜 血液学及免疫指标 诊断 诊断从病史开始 1 发病年龄 幼年 先心病 儿童 慢性咳嗽小量咯血伴贫血 特发性含铁血黄素沉着症青壮年 肺结核 支气管扩张 风心病二尖瓣狭窄40岁以上有长期吸烟史 高度警惕支气管肺癌 2 咯血量 小量 100ml d 见于肺部感染 中毒 肺梗死等 持续痰中带血考虑肺癌 中等量 100 500ml d大量 500ml d或 100ml 次 见于支扩 空洞型肺结核 肺脓肿 咯血量不易准确估计 3 伴随症状 发热 盗汗 胸痛 咳嗽 消瘦 结核 肿瘤幼年曾患有麻疹 百日咳 反复咯血伴有慢性咳嗽 脓痰且痰量较多 支气管扩张既往有结核病史 近期咯血 伴有低热 咳嗽 乏力 盗汗 消瘦等症状 多提示空洞型肺结核生活居住在西北或内蒙古牧区者 有肺包虫病可能生活于水乡 有进食喇蛄石蟹史 应考虑肺吸虫病肾脏受累 血尿 蛋白尿 肺出血 肾受累的疾病 1Goodpasture 2Wegener肉芽肿 3白塞病 体征 肺部啰音 湿性啰音见于肺炎 肺结核 支气管扩张 肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变 气道血液存积 急性左心衰等 局限性哮鸣音 支气管狭窄阻塞 肿瘤 支气管异物锁骨上淋巴结 肺癌转移 辅助检查 重要检查痰液 常规 生化 癌细胞 结核杆菌 真菌 胸部X线检查支气管镜检查其他检查血液学 血RT及分类 凝血 肝肾全 免疫指标 ANA ANCA 抗GBM抗体等 必要时行 肺血管造影 CTPA组织活检心脏超声核素显象 V Q 等 胸部x线检查 对咯血的诊断意义重大胸片 肺实质病变均可显示阴影 发现出血病灶 空洞 占位 纵隔淋巴结肿大胸部CT及HRCT 更全面了解肺部病变必要时做增强CT 明确病灶的血供 也可以发现动脉瘤 血管畸形等 胸部x线检查 如影像学异常以肺间质征象为主 则考虑为支气管病变 如支气管扩张 支气管内膜结核 慢性支气管炎等 以肺实质病变征象为主 则考虑肺部实质性疾病 如肺结核 支气管肺癌 肺炎 肺脓肿 尘肺以心脏病征象为主 则考虑心脏疾病或肺血管疾病 如先天性心脏病 肺栓塞 肺梗塞 Case1 52岁女性 间断咳嗽 咯血8年 再发8天1999年5月劳累后出现咳嗽 咳脓痰 痰中带血丝 有腥臭味 无发热 胸痛及呼吸困难 无鼻衄及牙龈出血 无呕血 黑便及便血 03年5月 05年4月受凉后再次出现咳嗽 咯血 量约100ml d 07年5 19再次咯鲜血约200ml查体 无杵状指 趾 双肺呼吸音稍粗 双下肺可闻及散在湿罗音 既往 3岁患 肺炎 脊髓灰质炎 自20岁起每年冬季有发热 体温38 39 予退热 抗感染治疗 3 4天可缓解 Case2 43岁女性 8月前出现间断咳嗽 咳白痰 易拉丝 痰中带鲜红色血块 伴有午后低热 体温最高37 5 近1月痰中有暗红色血块 每日咯约5 6口 曾咳出坏死性物质 曲霉菌感染 痰液性状 白色 易拉丝 提示可能为真菌感染 X片显示曲霉菌特征性的改变 曲霉菌感染可以出现咯血 胸片有特异性的征象 支气管镜检查 咯血病因不明 或经内科保守治疗止血效果不佳 新近急性出血后 内镜有决定意义 尤其对于大咯血可发现一些前两者不易发现的疾病 如气管或支气管的非特异性溃疡 静脉曲张 呼吸道的内膜结核更加准确地明确出血部位 经支气管镜施行活组织检查 分泌物吸取 防污染毛刷采样 支气管肺泡灌洗等 如BALF可以提供细胞学 肺泡出血 含铁血黄素巨噬细胞 肿瘤细胞 为支气管动脉栓塞术的实施提供依据 同时也可对出血部位直接进行局部止血治疗 肺泡出血 BALF为洗肉水样 肺血管CTPA 三维重建 有助于确定及肺血管疾病如肺栓塞 肺动静脉瘘 肺血管瘤的诊断 Case3 年轻女性 2周内2次大咯血共约1000ml 无既往心肺疾病史 肺动 静脉畸形 肺活检 经支气管镜活检TBLB经皮肺穿刺活检胸腔镜 纵隔镜 开胸肺活检 Case4 48y o maleT37 9 RR20 P80 BP110 70 SaO290 SevenweeksofcoughandbloodysputumCBC Eos Plt ESR Urine pro CTscanofthechest RoundedcavitarylesionsandGround GlassOpacitiesinbothlungsBAL acid fastbacilli Lung BiopsySpecimenShowingDiffuseGranulomatousTissue ArterywithSeveralHistiocyticGiantCellsintheMediaandAdventitia immunofluorescencetest c ANCA biopsy 咯血的诊断流程 咯血 病史 体检 咯血 呕血 CXR 呼吸道感染 出血倾象 血液病 痰检查 胸部CT 纤维支气管镜 恶性肿瘤 支气管内膜结核及其他 消化系统疾病 血液 痰检查 肺部CT 纤维支气管镜 核素显象 肺血管造影 肺部淤血 心影大 周围疾病 肺野病变 肺实质 间质 炎症性 肺炎 脓肿 结核 其他 肺真菌 寄生虫感染 肺栓塞 异物 肿瘤性 肺癌 支气管病变 支气管扩张 支气管炎 结核 肿瘤 结缔组织病 循环系统疾病 大咯血的治疗 一般治疗 建立静脉通路 监护生命体征向出血侧肺躺下 如果知道是哪侧 若未知 平卧 镇静止咳 鼓励将血咳出 但若剧烈可适当用可待因 咳必清 不宜用吗啡类中枢抑制剂 暂时禁食 特殊处理 止血 止血药物选择性支气管动脉造影及栓塞治疗紧急外科手术治疗 支气管镜止血 止血药物 垂体后叶素立止血安络血止血芳酸云南白药酚妥拉明硝酸甘油 止血药 垂体后叶素 具体用药方法 5 10U 用20ml25 葡萄糖液稀释后缓慢静脉推注 5 20min推完 必要时隔6h以上可重复注射 10 20U加入10 葡萄糖液300 500ml中静脉滴注 维持3 5d 以巩固效果300U静脉泵入 0 1 0 2U min 现病史 男性患者 56岁主诉 咳嗽 咳痰2年 咯血2天患者于两年前反复出现咳嗽 咳痰 痰中带血丝 未在意未诊治 3月前出现痰量增多伴发热 无畏寒 寒战 胸闷 憋气 Tmax38 外院行CXR提示 右下肺纹理重 可见小斑片影 予抗生素 支气管扩张剂治疗 具体不详 症状好转出院 2天前晨起咯鲜血十余口 伴乏力 无头晕 心悸 胸痛 于2006 1 31急诊收住入院 夜眠不佳 精神可 二便如常 体重未有明显变化 既往史 个人史 既往史 年轻时即有咳嗽 咳黄白色痰 患 慢性支气管炎 多年 1987年行半月板切除术 否认心脏病 糖尿病 高血压 肝炎 结核病史 否认食物药物过敏史 个人史 生长于北京 为 木匠 吸烟20支 天 20年 饮酒7 8两 天 20年 10年前均已经戒 否认放射线及毒物接触史 婚育史 家族史 入院查体 T36 4 P75bpmR18次 分BP162 80mmHg神清 步入病房 双侧瞳孔等大等圆 结膜无出血 双肺呼吸音粗 未及干湿罗音 心率75bpm 律齐 心音有力 未及杂音 腹部触诊剑下有不适感 余 神经系统查体 双下肢不肿 病例特点 1 老年男性 慢性病程 急性起病 2 以咳嗽 咳痰2年 咯血2天为主要表现 外院行CXR提示 右下肺纹理重 可见小斑片影3 既往年轻时即有咳嗽 咳黄白色痰 患 慢性支气管炎 多年 吸烟20支 天 20年 饮酒7 8两 天 20年 4 入院查体 T36 4 P75bpmR18次 分BP162 80mmHg腹部触诊剑下有不适感 余均为 入院处理 1 监护3 止血 予垂体后叶素 三硝持续泵入4 禁食禁水5 寻找咯血原因 检测HGB变化 2006 1 31 血气 pH7 441CO241mmHgPO275 6mmHg心电图 大致正常血Rt RBC4 19 1012 LHGB144g LWBC7 1 109 LNEU83 LY14 9 PLT151 109 L肝功 肾功 脂全 凝血指标 INR0 95PT11 4SAPTT21 5SCXR 气管居中 胸廓对称 双肺纹理清 右下肺斑片条索影 双肺门不大 纵隔不宽 心影不大 右肋膈角锐 坐肋膈角未显影 印象 右下肺斑片条索影 入院后情况 入院后仍咯血 为痰中带血块 3 5ml 100 次 天 无胸闷 憋气 头晕 乏力 继续给予止血治疗 咯血渐好转 监测血Rt 无明显异常 2006 2 3