老年急性冠脉综合征介入后的中医药干预20140518

老年急性冠脉综合征介入术后的中医药干预,第四届陈可冀院士学术思想传承会议老年病的基础与临床,徐 浩 史大卓 陈可冀中国中医科学院西苑医院心血管病中心中国中医科学院心血管病研究所,ACS 起病急、进展快、死亡率高。 老年ACS部分患者症状不典型、陈旧性心梗多、左室功能受累多、并存疾病较多等，治疗难度较大。 PCI 对老年患者的个体化治疗有待进一步加强。,急性冠脉综合征（ACS）,PCI治疗过程,中医药对老年ACS患者PCI术后的治疗作用？,郑 峰，曲 丹，徐 浩，等. 冠心病稳定期患者中医辨证与超敏C反应蛋白相关性研究. 中国中西医结合杂志 2009; 29(6): 485-488.王师菡，王 阶，何庆勇，等. 冠心病介入术后中医证候要素分布规律及相关因素分析. 世界科学技术：中医药现代化 2008; 10(6): 11-15.,PCI术后的证候分布特点,冠心病PCI术后最常见的证侯要素是血瘀、气虚、痰浊；ACS介入术后患者1年内病机多由实转虚，其本虚的主要特点可能是气虚、阳虚；PCI术后患者主要证候要素为血瘀、气虚、阴虚、痰浊、阳虚、热蕴，气虚血瘀贯穿始终；中青年最主要的证候要素为血瘀，老年人最主要的证候要素为气虚。,中医药干预的临床获益,研究设计： 13家中、西医院， ACS介入术后患者805例， 随机双盲分组 干预组：西医标准治疗+益气活血中药（复方川芎胶囊+心悦胶囊） 对照组：西医标准治疗疗程6个月，随访1年。,5c trial： An Open-Label Randomized Controlled, Multicenter Study,Wang S, Wang C, Wang P, et al. Combination of Chinese Herbal Medicines and Conventional Treatment versus Conventional Treatment Alone in Patients with Acute Coronary Syndrome after Percutaneous Coronary Intervention (5C trial): An Open-label Randomized Controlled Multi-center Study. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 2013; 2013: 741518.,中医药干预的临床获益,1. 改善ACS患者PCI术后的临床预后中西医结合治疗组vs单纯西医常规治疗组：主要复合终点事件发生率：绝对降低了3.50%，次要复合终点事件发生率：绝对降低了3.30%，主要+次要复合终点事件发生率：绝对降低了6.80%。,5c trial： An Open-Label Randomized Controlled, Multicenter Study,Wang S, Wang C, Wang P, et al. Combination of Chinese Herbal Medicines and Conventional Treatment versus Conventional Treatment Alone in Patients with Acute Coronary Syndrome after Percutaneous Coronary Intervention (5C trial): An Open-label Randomized Controlled Multi-center Study. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 2013; 2013: 741518.,PCI术后再狭窄,PCI术后69个月易出现再狭窄。PTCA时代，再狭窄率高达3050%。血管内支架使再狭窄率降至2030%。药物涂层支架进一步将其降至10%以下。 治疗费用也成倍增加,疾病负担 & 经济负担中医药干预？,中医药干预PCI术后再狭窄,相关研究始于90年代初期多中心随机双盲安慰剂对照试验老年亚组情况分析血瘀程度与再狭窄发生的关系？中药涂层支架的尝试,中医药能否抑制PCI术后再狭窄？,中医药干预PCI术后再狭窄,研究设计： 5家医院PCI术后患者335例(35-75岁)， 随机双盲分组 干预组：西医标准治疗+芎芍胶囊 对照组：西医标准治疗 疗程6个月， 主要终点：再狭窄率，观察时点PCI术后6m。 次要终点：心血管复合终点事件，观察时点PCI术后12m。,A Double-blind Placebo-controlled Randomized Trial,中医药干预PCI术后再狭窄,XS0601：A Double-blind Placebo-controlled Randomized Trial,结果：1. 在规范化西医治疗基础上加用芎芍胶囊可明显降低PCI术后的再狭窄率和靶血管的再次血运重建,Chen Keji, Shi Da-zhuo, Xu Hao, et al. XS0601 reduces the incidence of restenosis: a prospective study of 335 patients undergoing percutaneous coronary intervention in China. Chin Med J 2006; 119(1): 6-13.,中医药干预PCI术后再狭窄,XS0601：A Double-blind Placebo-controlled Randomized Trial,结果：2. 在规范化西医治疗基础上加用芎芍胶囊可以降低PCI术后1年心血管复合终点事件的发生,Chen Keji, Shi Da-zhuo, Xu Hao, et al. XS0601 reduces the incidence of restenosis: a prospective study of 335 patients undergoing percutaneous coronary intervention in China. Chin Med J 2006; 119(1): 6-13.,中医药干预PCI术后再狭窄,XS0601：A Double-blind Placebo-controlled Randomized Trial,结果：3.老年亚组分析显示在规范化西医治疗基础上加用芎芍胶囊可明显增加PCI术后半年冠造随访时的管腔直径（Table4），并有降低术后再狭窄的趋势（Table3）。,Shang Q, Xu H, Lu X, et al. A multi-center randomized double-blind placebo-controlled trial of Xiongshao Capsule in preventing restenosis after percutaneous coronary intervention: A subgroup analysis of senile patients. Chin J Integr Med 2011; 17(9): 669-674.,血瘀程度轻重是再狭窄发生与否的重要影响因素，为活血化瘀中药干预再狭窄提供了依据,进一步分析,真实世界（real world）尽管涂层支架的使用，老年患者冠脉再狭窄率并不乐观；中西医结合治疗具有较高的卫生经济学价值；中药涂层支架已有尝试，前景良好。,Zhao F, Liu J, Wang X, et al. Long-term effect of stent coating with zedoary essential components on neointimal formation in the porcine coronary artery. Chin J Integr Med 2013; 19(10): 771-776.,抑制PCI术后再狭窄，中医药前景良好,小结,临床研究（ sterilized environment ）现有的RCT显示中医药可以抑制PCI术后再狭窄,PCI术后心绞痛复发,XS0601：A Double-blind Placebo-controlled Randomized Trial,RCT结果：加用芎芍胶囊在PCI术后3、6个月时心绞痛复发率均明显低于安慰剂组。 临床发现：对部分PCI术后仍有顽固心绞痛的患者，在常规西药基础上辨证给予中药治疗，常常收效较好，其机理有待于进一步阐明。,中医药有益于减少PCI术后心绞痛复发,PCI术后无复流,临床约1030%患者PCI成功后出现无复流现象, 是PCI术后死亡和心梗的独立危险因素。无复流的机制尚不清，但其结局公认是由微血管水平血流受阻所致。,尤士杰，杨跃进，陈可冀，等. 通心络对急性心肌梗死患者再灌注后心肌和微血管的保护性研究. 中华心血管病杂志 2005; 33(5): 433-437.,RCT研究表明，通心络胶囊可减轻急性ST抬高心梗PCI患者术后的无复流现象。,PCI术后生活质量,中医药有益于提高ACS患者PCI术后生活质量,临床情况：老年患者常多病共存，手术并发症多，PCI术后恢复慢，影响生活质量。PCI治疗一定程度上加重了气虚证。中医药以整体调节见长，个体化调理，显著改善患者症状。,乔治强，张敏州，张翔炜，等. 通冠胶囊改善冠心病介入术后病人生命质量的随机双盲及安慰剂对照研究. 中西医结合心脑血管病杂志 2006; 4(1): 4-5.,临床研究： 5c trial：益气养阴活血中药结合西医常规治疗，可明显降低ACS介入后患者的中医主症计分，改善生活质量。通冠胶囊RCT：通冠胶囊可明显改善冠心病患者PCI术后的生活质量。,PCI术后心功能,中医药可以改善冠心病患者PCI术后心功能,临床情况：老年ACS患者心功能不同程度受到影响；ACEI类药物逆转左室重构、延缓心功能减退的疗效确切；ACEI类药物+中药能否进一步改善心功能？,王磊，张敏州，程康林，等. 通冠胶囊对冠心病介入术后左心室收缩功能的影响. 中药材2007; 30(2): 247-250。,临床研究： RCT：冠心病患者PCI术后加用通冠胶囊，术后6个月的EF明显高于对照组，并能改善室壁运动指数。,Gao Z, Xu H, Shi D, et al. Analysis on outcome of 5284 patients with coronary artery disease: The role of integrative medicine, Journal of Ethnopharmacology, 2012;141(2):578-83.徐 浩，高铸烨，陈可冀. 1864例老年冠心病患者诊疗状况及其预后的前瞻性研究. 中华老年医学杂志 2008;27(8):617-622.,其他,面对临床问题