重症ARDS患者的通气策略课件.ppt

ARDS的有创正压通气治疗 1 医药交流课件 病例 患者 男 60岁 体重70千克呼吸困难3天 呼吸急促 大汗 既往无心肺疾病入院后间断发热 最高体温达39 5 经痰培养 CT等检查考虑 肺真菌感染 为进一步治疗于2014年1月19日入ICU 2 医药交流课件 查体 T38 5 P104次 分R40次 分BP160 82mmHg 神清 贫血貌 半卧位 呼吸急促 无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下 SpO286 双肺可闻及少许湿罗音 血气分析 pH7 446 PaCO231 9mmHg PaO272 4mmHg 氧合指数90 3 医药交流课件 呼吸力学测定 肺顺应性20ml H2O气道阻力10 4 医药交流课件 给予插管上机 充分镇静肌松 V A CVT420ml PEEP12cmH2O FiO20 8 Ti1 0SPP35cmH2O PP 25cmH2O 5 医药交流课件 ARDS的病例生理改变 肺毛细血管内皮的损伤 通透性增加 型肺泡上皮细胞损伤 表面活性物质缺失 肺泡水肿肺泡萎缩 透明膜的形成 氧弥散障碍通气血流比例失调微肺不张肺内分流肺顺应性功能残气量 呼吸窘迫难治性低氧血症 广泛肺损伤和微循环障碍 内科学 第五版 6 医药交流课件 ARDS影像学改变 7 医药交流课件 ARDS肺组织病变特点 A肺实变区 B正常肺组织区 婴儿肺 C肺萎陷区 肺过度充气 肺容积伤 肺组织周期性扩张和陷闭 肺萎陷伤 MoloneyED etal BrJAnaesth 2004 92 261 270 8 医药交流课件 9 医药交流课件 ARDS诊断标准的转变 1994年欧美会议共识 AECC ARDS诊断标准 1 病程 急性起病2 低氧血症 PaO2 FiO2 200mmHg3 胸片 双肺弥漫性浸润4 没有左心房高压的证据 PAWP 18mmHgALI诊断标准 PaO2 FiO2 300mmHg TheAmerican EuropeanConsensusConferenceonARDS Definitions mechanisms relevantoutcomes andclinicaltrialcoordination AmJRespirCritCareMed 1994 10 医药交流课件 29 ARDS患者PAWP 18mmHg 或CVP升高 而其中97 PAWP升高的ARDS患者中有正常的心脏功能 结论 PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准 Pulmonary arteryversuscentralvenouscathetertoguidetreatmentofacutelunginjury NEnglJMed 2006May25 354 21 2213 24 11 医药交流课件 AnearlyPEEP FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome AmJRespirCritCareMed 2007Oct15 176 8 795 804 对象 170例符合AECC诊断标准的ARDS患者PaO2 FiO2 128 6 33 3方法 分别在研究开始 day0 及研究24h day1 时间点给予不同的机械通气条件30min 重新评价是否符合ARDS1 FiO2 0 5PEEP 52 FiO2 0 5PEEP 103 FiO2 1PEEP 54 FiO2 1PEEP 10 氧合指数 PaO2 FiO2 的判定 12 医药交流课件 氧合指数 PaO2 FiO2 的判定 13 医药交流课件 在 day1 时间点FiO2 0 5PEEP 1030min条件下分辨出的ARDS ALI ARFPaO2 FiO2的改善也截然不同 p 0 001 氧合指数 PaO2 FiO2 的判定 14 医药交流课件 其它附加指标 CRS 40ml cmH2O或VECORR 10L min可能作为重度ARDS诊断的附加标准 15 医药交流课件 TheBerlinDefinition 最新标准 16 医药交流课件 小潮气量通气 NEnglJMed2000 342 1301 1308 17 医药交流课件 通气策略的设计 NEnglJMed2000 342 1301 1308 18 医药交流课件 病死率的比较 NEnglJMed2000 342 1301 1308 P 0 007 39 8 31 19 医药交流课件 肺复张 在每次吸痰后常规进行一次肺复张PCV PEEP递增法每次吸痰操作不断开呼吸机 20 医药交流课件 1月23日 V A CVT420ml PEEP10cmH2O FiO20 55 Ti1 0SPP30cmH2O PP 22cmH2O 血气分析 pH7 40 PaCO255mmHg PaO2130mmHg 氧合指数236 21 医药交流课件 1月23日 22 医药交流课件 ARDS的肺保护性通气策略 小潮气量 6ml kgIBW 避免过度膨胀造成的容积伤 volutrauma 足够的PEEP防止肺泡复张造成的剪切力损伤 atelectrauma 23 医药交流课件 PEEP的生理学作用 扩张萎陷肺泡 增加功能残气量改善通气血流比改善肺组织顺应性减少呼吸机相关肺损伤 24 医药交流课件 PEEP对ARDS肺组织的影响 CarvalhoA etal CriticalCare 2007 11 R86 25 医药交流课件 PEEP的并发症 肺过度充气加重VALI对循环的影响 26 医药交流课件 PEEP的选择方法 FiO2 PEEP递增法低位拐点法顺应性法最佳氧合法目前无研究证实 何种选择方法最佳 27 医药交流课件 肺泡的开放压与闭合压 28 医药交流课件 肺泡复张手法 开放肺泡 openthelung 应用较高的气道压力打开陷闭肺区维持肺泡开放 keepthelungopen 应用PEEP维持已复张的肺泡开放 LachmannB IntensiveCareMed 1992 18 319 321 29 医药交流课件 RM的常用方法 控制性肺膨胀PEEP递增法压力控制法 PCV CPAP法HFOV俯卧位 30 医药交流课件 实施RM注意的几个问题 RM在下列情况更有效 ARDS早期肺外源性ARDS胸壁顺应性较好患者RM实施后应用高PEEP 15 26cmH2O 维持肺泡复张最佳氧合法最佳顺应性法 31 医药交流课件 PEEP的设置 RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2 防止塌陷 的水平最初将PEEP设置为20cmH2O然后将FiO2减小到最低水平维持SpO290 95 每20 30分钟降低PEEP2cmH2O直至患者SpO2下降 32 医药交流课件 PEEP的设置 氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦确认 则需重复肺复张操作 然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平对于多数ARDS患者 PEEP介于15 20cmH2O之间某些患者20cmH2O 33 医药交流课件 RM对哪些患者疗效好 尚不清楚肺复张对哪类患者疗效更好肺复张对早期ARDS ALI患者的效果更显著随着ARDS的进展 肺进入纤维增殖期肺复张就无法有效改善氧合气压伤的危险反而增加 34 医药交流课件 RM对哪些患者疗效好 ARDS的病因继发性ARDS 全身性感染 创伤等 比原发性ARDS 肺炎 更容易复张目前的推荐意见在ARDS ALI病程早期进行肺复张无论ARDS的病因如何 35 医药交流课件 肺复张操作的频率 尚不清楚对某一患者进行肺复张操作的适宜频率以下情况应进行肺复张操作病程早期当肺泡塌陷时例如呼吸机脱开 36 医药交流课件 肺复张操作的频率 对于ARDS患者脱离呼吸机能够导致肺泡迅速塌陷 从而发生严重的低氧血症为避免呼吸机脱开 建议采用密闭吸痰装置特殊雾化装置 37 医药交流课件 肺复张操作的频率 肺复张操作当观察到SpO2持续降低 5min 时如果没有观察到氧合下降 则需要每日进行一次或两次肺复张未知 38 医药交流课件 1月27日 PSVPS15cmH2O PEEP8cmH2O FiO20 5 PP20cmH2O 血气分析 pH7 38 PaCO248mmHg PaO2155mmHg 氧合指数3102天后 患者转出ICU病房 39 医药交流课件 1月27日 40 医药交流课件 自主呼吸的影响 FroeseAB etal Anesthesiology 1974 41 242 255 41 医药交流课件 自主呼吸对VALI的影响 改善肺组织通气 通气更均匀保留肺牵张反射 避免肺过度充气和陷闭 42 医药交流课件 其他机械通气辅助治疗 肺泡