非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗课件.ppt

非ST段抬高型急性冠脉综合征 1 医学交流课件 定义 ASC STEMI和NSTE ASC STEMI 冠脉常急性完全阻塞 需开通血管 NSTE ASC 狭窄伴富含血小板的血栓性不完全阻塞 NSTE ASC NSTEMI和不稳定性心绞痛 2 医学交流课件 定义 3 医学交流课件 病理生理学 NSTE ASC 主要为冠脉严重狭窄和 或 易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成 伴或不伴血管收缩 微血管栓塞 引起冠脉血流减低和心肌缺血 4 医学交流课件 病理生理学 NSTE ASC 非动脉粥样硬化性疾病 如动脉炎 外伤 夹层 血栓栓塞 先天异常 滥用可卡因或介入治疗并发症 激烈运动 发热 心动过速 甲状腺功能亢进 高肾上腺素能状态 精神压力 睡眠不足 过饱进食 左室后负荷增高 高血压 主动脉瓣狭窄 等 5 医学交流课件 诊断与鉴别诊断 诊断 1 临床变现 典型心绞痛 发作性胸骨后闷痛 紧缩压榨感 可放射至左肩 下颌部等呈间断性或持续性 伴出汗 恶心 呼吸困难 窒息感 甚至晕厥 不典型 牙痛 咽痛 上腹部隐痛 消化不良 胸部针刺样痛或仅有呼吸困难 6 医学交流课件 诊断与鉴别诊断 诊断 2 体格检查 心功能不全时 可有新出现的肺部啰音或啰音增加 检查有助于鉴别诊断 7 医学交流课件 诊断与鉴别诊断 诊断 3 心电图 静息心电图是诊断NSTE ASC的重要办法 ST T波动态变化是NSTE ASC最有诊断价值的心电图变现 症状发作时可记录到一过性ST段改变 症状缓解后ST段缺血性改变改善 或者发作时倒置T波呈 伪正常化 8 医学交流课件 诊断与鉴别诊断 诊断 3 心电图 发作时心电图需与无症状时或既往心电图对比 注意ST T波的动态变化 9 医学交流课件 诊断与鉴别诊断 诊断 4 心肌损伤标志物 cTn是明确NSTE ASC诊断和危险分层的重要依据之一 10 医学交流课件 诊断与鉴别诊断 诊断 5 影响学检查 左心室射血分数 LVEF 减低和心肌节段性运动减弱 甚至消失 有助于鉴别诊断 MRI有一定的价值 11 医学交流课件 诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 1 心源性和非心源性 2 主动脉夹层累及冠脉 3 急性肺栓塞 4 肥厚型心肌病和主动脉狭窄和 或 反流 5 心肌炎和心包炎 6 心脏神经官能症 12 医学交流课件 危险分层 早期风险评估 1 临床状况 症状 体征 既往史 2 心电图表现 ST段压低 T波倒置 3 生化指标 cTn NT proBNP hs CRP 4 其他 无创性负荷试验 冠脉CTA 13 医学交流课件 危险分层 14 医学交流课件 危险分层 缺血评分 15 医学交流课件 危险分层 出血评分 16 医学交流课件 出院前风险评估 临床病程的复杂性 左心室功能 冠脉严重程度 血运重建状况及残余缺血程度 17 医学交流课件 治疗 药物治疗 血运重建 稳定斑块 防止冠脉血栓形成发展 总的策略 18 医学交流课件 治疗 如无明确的禁忌症或不耐受 常规使用 心绞痛缓解 血液动力学稳定 发病24h内 小剂量开始 逐渐加量 观察P BP等 合并心动过速 血压高的患者 静脉后口服 一 抗心肌缺血治疗1 受体阻滞剂 19 医学交流课件 治疗 胸痛或心肌缺血患者使用 顽固性心绞痛 高血压或心力衰竭 收缩压不低于110mmHg 与 受体阻滞剂协同作用 一 抗心肌缺血治疗2 硝酸酯类 20 医学交流课件 治疗 缓解心绞痛或控制血压 前两者联用 加用长效的二氢吡啶类 不能耐受 受体阻滞剂 硝酸酯类与非二氢吡啶类合用 短效CCB易引起血压波动和交感神经激活 一 抗心肌缺血治疗3 钙通道阻滞剂 21 医学交流课件 治疗 阻断RAS发挥心血管保护作用 都应接受ACEI治疗 不能耐受可考虑ARB 一 抗心肌缺血治疗4 ACEI 22 医学交流课件 治疗 硝酸酯类不能耐受者 一 抗心肌缺血治疗5 尼可地尔 23 医学交流课件 治疗 降低心脏负担 改善心肌缺血 一 抗心肌缺血治疗6 IABP 24 医学交流课件 治疗 尽快给予ASA负荷量150 300mg 不能耐受使用氯吡格雷 负荷后每日维持 二 抗血小板治疗 25 医学交流课件 治疗 双联抗血小板治疗 二 抗血小板治疗1 中或高危及准备行早期PCI 26 医学交流课件 治疗 入院后迅速开始ASA及抗凝治疗 加用氯吡格雷 负荷量后维持 二 抗血小板治疗2 早期保守治疗 27 医学交流课件 治疗 依诺肝素静脉推注30mg 1mg kgq12h 三 抗凝治疗 28 医学交流课件 治疗 LDL C 2 6mmol L 进一步 1 82mmol L 四 抗凝治疗 29 医学交流课件 治疗 PCI C