临床心电图学教程

淘花/百度专用,1,临床心电图学教程,上海瑞金医院卢湾分院心血管科邢旭斌,淘花/百度专用,2,心电发生原理,3,淘花/百度专用,静息的心肌细胞保持于复极化状态，细胞膜外侧具正电荷，细胞膜内侧具负电荷，两侧保持平衡，不产生电位变化。,4,淘花/百度专用,当心肌细胞一端的细胞膜受到一定程度的刺激时，其对钾、钠、氯、钙等离子的通透性发生改变，引起细胞膜内、外正、负离子的流动（主要是钠离子的内流），使细胞膜内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化（depolarization），使膜外侧具负电荷而膜内侧具正电荷，即产生动作电位（dipole）。,5,淘花/百度专用,0     00     0,（1）心肌静止时 resting myocardium（复极状态 repolarization status ）,6,淘花/百度专用,（2）心肌细胞受刺激 stimulated myocardium （从左到右开始除极 depolarization beginning from left to right）,除极方向,此时若将检测电极置于体表一定位置，便可测得一定的电位变化。,7,淘花/百度专用,（3）除极过程 process of depolarization（从左到右除极 depolarization from left to right）,除极方向,8,淘花/百度专用,（4）复极状态 repolarization status（完成复极 repolarization completed）,淘花/百度专用,9,心电传导系统,10,淘花/百度专用,心脏的传导系统由以下几部分组成,窦房结  SA node结间束  internodal atrial pathways房室结  AV node希氏束  AV bundle右束支  right bundle branches左束支  left bundle branchesPurkinje  纤维网 Purkinje system,11,淘花/百度专用,正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。,淘花/百度专用,12,心电图导联系统,13,淘花/百度专用,临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性。临床常用的心电图导联共12个。,14,淘花/百度专用,心电图的导联系统：肢体导联,II,I,III,aVR,aVL,aVF,15,淘花/百度专用,胸前导联（precordial leads）,V2,V3,V1,V4,V6,V5,前正中线,锁骨中线,腋前线,腋中线,包括V1、V2、V3、V4、V5、V6导联,16,淘花/百度专用,胸前导联,淘花/百度专用,17,心电向量心电图的形成,18,淘花/百度专用,由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关；与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正相关;与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反相关; 与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。这种既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电“向量”（vector），通常用箭头表示其方向，而其长度表示其电位强度。心脏的电激动过程中产生许多心电向量。,19,淘花/百度专用,由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂，致使诸心电向量间的关系亦较复杂，然而一般均按下列原理合成为“心电综合向量”（resultant vector）。,20,淘花/百度专用,同一轴的二个心电向量的方向相同者，其幅度相加；,方向相反者则相减。,A                B                              C,A                         B                    C,21,淘花/百度专用,二个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用“合力”原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量。,A,B,C,A,B,22,淘花/百度专用,心电向量的产生,23,淘花/百度专用,24,淘花/百度专用,25,淘花/百度专用,正常心电轴  normal  axis,aVR,150,30,180,150,120,-90,-60,-30,0,60,90,120,aVL,aVF,26,淘花/百度专用,27,淘花/百度专用,正常位心脏  normal position,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVR,aVL          aVF,淘花/百度专用,28,正常心电图,29,淘花/百度专用,心电图综合波、间期和段的检测determination of ECG complexes, intervals, and segments,定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04sec       每1大格0.2sec,30,淘花/百度专用,心率的检测determination of the heart rate,R-R间距为0.6sec，心率600.6100次/min,心  率   100 次/min,31,淘花/百度专用,32,淘花/百度专用,33,淘花/百度专用,34,淘花/百度专用,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,1.波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在胸导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV,35,淘花/百度专用,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,3. P-R间期（P-R interval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.120.20sec,P-R interval,36,淘花/百度专用,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,4. QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化，正常为0.060.10sec，最宽不超过0.11sec,37,淘花/百度专用,QRS波群,正常人V1、V2导联多呈rS型，RV1<1.0mV。V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型，R波不超过2.5mV。在V3、V4导联，R波和S波的振幅大体相似，V1V6R波逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R/S<1，v5的r s="">1。aVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr，RaVR<0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL<1.2mv、RaVF<2.0mV。标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上，R<1.5mV。,38,淘花/百度专用,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,5. 心室肌兴奋时间（ventricular activation time, VAT）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1V2<0.03sec，在v5v6<0 diagram="" of="" ecg="" and="" 6.="" st="" 7.="" q-t="" 8.="" t="" 9.="" u="" 1.="" atrial="" v6="" avr="" v1="">（2）。正常P波宽度<0.12sec，高度<3mm,v1,( 1="" left="" atrial="">（1）。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,1               2,47,淘花/百度专用,右心房肥大  right atrial hypertrophy,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，V1  P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压0.15mV，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,48,淘花/百度专用,双侧心房肥大  biatrial hypertrophy,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，其时间0.11sec，V1P波可呈双向，P波宽度也增宽，其电压0.15mV。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,49,淘花/百度专用,50,淘花/百度专用,51,淘花/百度专用,左心室肥大  left ventricular hypertrophy,V1    V2  V3,V4 V5V6,52,淘花/百度专用,左心室肥大  left ventricular hypertrophy,（1）左室高电压表现： RV5（或RV6）2.5mV或RV5SV14.0mV（男性）RV5SV13.5mV（女性）,V1    V2  V3,V4 V5V6,53,淘花/百度专用,左心室肥大  left ventricular hypertrophy,（1）左室高电压表现： R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV或RR2.5mV,54,淘花/百度专用,左心室肥大  left ventricular hypertrophy,（2）心电轴左偏，但<-30， 1="" 0.10sec="" vat="" 0.05sec="" v1="" v2="" v4="" v5="" right="" ventricular="" r="" biventricular="" sinus="" 1.="" avr="" 2.="" 3.="" sick="" premature="" p="" x="" atrial="" p-r="">0.12sec;2. 代偿间歇不完全；3. 有早搏之P波之后可不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未下传。,X                            < 2X,74,淘花/百度专用,早搏之P波引起的QRS波有时也可增宽变形，形成右束支传导阻滞图形，称房性早搏伴室内差异传导（aberrant conduction）。,V1,75,淘花/百度专用,偶发单源性室性早搏 occasional unifocal ventricular premature beat,频发单源性室性早搏（呈二联律） frequent unifocal ventricular premature beat (in the form of bigeminy),76,淘花/百度专用,多源性频发室性早搏 frequent multifocal ventricular premature beat,连发室性早搏 repetitive ventricular premature beat,77,淘花/百度专用,短阵室性心动过速 a brief episode of ventricular tachycardia（连续三次以上早搏）,R-on-T现象R-on-T phenomenon,78,淘花/百度专用,阵发性室上性心动过速  paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT,房性和交界性阵发性心动过速，因其第一次不易见到，中间的P'波又常不易明辨，在临床意义 和治疗上两者无大差别，故将两者统称为室上性阵发性心动过速。,                                            ,V1                                            V6,发作前,79,淘花/百度专用,心电图特征1. QRS波通常无增宽变形。2. 心室率为150240次/min，绝对匀齐。        室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但常有反复发作趋势。,发作中,                                    ,V1                                    V6,80,淘花/百度专用,阵发性室性心动过速  paroxysmal ventricular tachycardia, PVT,发作前发作中发作后,81,淘花/百度专用,阵发性室性心动过速  paroxysmal ventricular tachycardia, PVT,心电图特征1. QRS波呈室性波形，增宽而变形，QRS时限>0.12S；2. 常有继发性STT波改变；3. 心室频率为140 200次min，基本匀齐；4. 有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。,82,淘花/百度专用,扭转型室性心动过速torsive ventricular tachycardia,扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现310个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。,83,淘花/百度专用,心房扑动  atrial flutter,心电图特征1. 无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；,通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性。,84,淘花/百度专用,心房扑动  atrial flutter,心电图特征2. F波频率为250350次/min，大多以2:1或4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；,85,淘花/百度专用,心房扑动  atrial flutter,3. QRS波的时限一般不增宽。此图可见每6个F波后出现一个QRS波；如F波的大小和间距存有差异，且频率>300次/min，称不纯性心房扑动。,86,淘花/百度专用,心房颤动  atrial fibrillation,心房颤动是更为常见的房性心律失常,心电图特征1. 各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min；2. 心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3. QRS波一般不增宽；,87,淘花/百度专用,心房颤动  atrial fibrillation,心电图特征4. 若是前一个RR间距偏长，而与下一个QRS波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的QRS波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。许多心脏疾病如冠心病，风心病等均有可能发生，房颤与心房扩大和心房肌受损有关。但也有少数房颤患者可无明显器质性心脏病变，这类房颤多呈阵发性。,88,淘花/百度专用,心室扑动  ventricular flutter,心电图特征1. 无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；2. 扑动波频率达200250次/min,89,淘花/百度专用,心室扑动  ventricular flutter,目前多数人认为心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。其发生一般具有两个条件：一是心肌明显受损，缺氧或代谢失常；二是异位激动落在易颤期。        由于心室扑动的心脏失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。,90,淘花/百度专用,心室颤动  ventricular fibrillation,心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。,心电图特征1. QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；2. 频率达200500次/min,91,淘花/百度专用,92,淘花/百度专用,93,淘花/百度专用,94,淘花/百度专用,95,淘花/百度专用,96,淘花/百度专用,2. 心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction,（1）房室传导阻滞 A-V block（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundle branch block (BBB) and fasciular block（3）预激综合征Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,97,淘花/百度专用,（1）房室传导阻滞 A-V block,窦房结的冲动在激动心房的同时，经房室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导情况主要表现在P与QRS波的关系上。,98,淘花/百度专用,度房室传导阻滞  first degree A-V block,心电图特征        PR间期延长为主要表现：成人PR0.21 sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的PR间期延长超过0.04sec。（P-R间期随年龄心率而存在明显变化）,99,淘花/百度专用,度房室传导阻滞  first degree A-V block,心电图特征        一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞，QRS波增宽畸形。,100,淘花/百度专用,度房室传导阻滞  second degree A-V block,其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏。        度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型， I型较II型常见。        I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。,101,淘花/百度专用,度房室传导阻滞  second degree A-V block,心电图特征I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,102,淘花/百度专用,度房室传导阻滞  second degree A-V block,心电图特征II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。,103,淘花/百度专用,度房室传导阻滞  third degree A-V block,度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。        心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也应诊断为心房颤动合并度房室传导阻滞。,104,淘花/百度专用,度房室传导阻滞  third degree A-V block,心电图特征1.  P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律；2. 房率常高于室率。,交界性逸搏,度房室传导阻滞伴有交界性逸搏,105,淘花/百度专用,（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundle branch block (BBB) and fasciular block,激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。,窦房结,房室结,右束支,左束支,左前分支,左后分支,106,淘花/百度专用,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。,左束支传导正常左心室除极化正常,右束支传导阻滞右心室除极化障碍,+110,-30,0,107,淘花/百度专用,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,心电图特征1. QRS波群时限增宽；2. QRS波的前半部接近正常，后半部在多数导联如、aVL、aVF、V4、V5、V6等表现为具有宽而有切迹的S波，其时限0.04sec；3. V1导联的综合波呈RSR'型的m形波，其VAT时限0.06sec；aVR导联则常呈QR型，其R波宽而有切迹；4. V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；5. 单纯右束支阻滞时，QRS电轴在110至      -30范围内。,108,淘花/百度专用,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,aVFaVLaVR,V1    V2  V3,V4 V5V6,109,淘花/百度专用,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,右束支传导阻滞合并右心房肥大时，心电图表现为：（1）心电轴右偏；（2）V5、V6导联的S波明显加深（>0.5mV）,V1导联R'明显增高（>1.5mV）,110,淘花/百度专用,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,心电图特征1. QRS时限增宽；2. 、V5、V6导联Q波减少或消失，S波常消失，V5、V6导联的VAT时限0.06；V10.06sec;V1、V2导联常呈QS形，或有一极小R波，主波（R或S波）增宽，其顶峰粗钝或有切迹，后支较前支为迟缓；3. 心电轴有不同程度的左偏；4. STT波方向与QRS主波方向相反。,111,淘花/百度专用,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。,左束支传导阻滞，左心室除极化障碍,右束支传导正常,-30,0,112,淘花/百度专用,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,V4 V5V6,V1    V2,V3,113,淘花/百度专用,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者QRS波的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec，后者<0.12sec。,CLBBB,ILBBB,QRS<0.12sec            QRS0.12sec,114,淘花/百度专用,（3）预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,在正常的房室传导通路之外，激动通过旁路传导束提前到达，使部分（或全部）心室肌预先激动，形成预激综合征。,旁路传导束 bypass tract,115,淘花/百度专用,预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,心电图特征1. 在QRS波之前出现“”（delta）波；2. PR间期缩短(<0.12sec)，但pj间期正常； 3.="" 4.="" p-j="" preexcitation="" wolff="" -parkinson-white="" wpw="" v1="" v2="" v3="" v4="" v5="" avr="" avl="" myocardial="" injury="" and="" coronary="" circulation="" related="" ecg="" subendomyocardial="" transmural="">90o,                                                        ,J,129,淘花/百度专用,心肌缺血   myocardial ischemia,上述STT波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现 ， 亦可见于冠状动脉供血不足、心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。,130,淘花/百度专用,运动试验 exercise electrocardiographic stress testing,运动前各导联ST段及T波基本正常,V1 V2V3,aVRaVLaVF,V4 V5V6,131,淘花/百度专用,运动试验 exercise electrocardiographic stress testing,运动后        运动试验阳性就是在运动后，心电图出现ST波和T波的缺血性改变，提示冠状动脉血供不足。,V1 V2V3,aVRaVLaVF,V4 V5V6,132,淘花/百度专用,心肌损伤  myocardial injury,随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征主要为ST段的偏移。        心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。,                                    ,133,淘花/百度专用,心肌梗死  myocardial infarction,更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。        坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。,134,淘花/百度专用,心肌梗死  myocardial infarction,心电图特征1. 在R波向量本来就偏小的导联（V1、 V2、V3），呈QS波；2. 在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（>0.04sec）;3. R波减小(Q/R 1/4)。,Q1/4 R,Q0.04sec,135,淘花/百度专用,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程in process of myocardial ischemia, injury and infarction,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,单击左图,请结合下列心电图观察演变过程,136,淘花/百度专用,心肌梗死的演变过程in process of myocardial infarction,变化曲线,ST段,急性期(数开至数周),近期(数月),阵旧期(数年),Q波,T波,早期(数分至数小时),ECG波形,137,淘花/百度专用,心肌梗死  myocardial infarction,在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大。,138,淘花/百度专用,心肌梗死  myocardial infarction,心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。        心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死两类。,139,淘花/百度专用,Q波型心肌梗死的图形演变过程,Qr型,A. 梗死前    B. 梗死发生                               （min-h）,QS型,C. 梗死发生            D. 梗死发生（h-1day）                （1week）,140,淘花/百度专用,急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,V1 V2,V4 V6,V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。,141,淘花/百度专用,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h,    aVF,V1 V2V3V5,142,淘花/百度专用,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h,    aVF,V1 V2V3V5,143,淘花/百度专用,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h,    aVF,V1 V2V3V5,144,淘花/百度专用,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,C. 心肌梗死发生后3w,    aVF,V1 V2V3V5,145,淘花/百度专用,急