西医综合内科学讲义之呼吸系统

第1章 慢性支气管炎与慢性阻塞性肺疾病,1,一、呼吸系统疾病总论,1、痰液性质与疾病,2,2、肺通气功能的评价,注：FEV1第1秒用力呼气量，FVC用力肺活量，MMFR最大呼气中期流速,3,二、慢性支气管炎,1、病因,4,2、病理生理,5,3、症状,6,4、呼吸功能检查与诊断,7,5、治疗,8,二、慢性阻塞性肺疾病（COPD）,9,1、COPD发病机制,10,2、COPD的病理生理,早期病变局限在细小气道,闭合容积动态肺顺应性,通气功能障碍，换气功能障碍 缺氧，CO2潴留 低氧血症，高碳酸血症 呼衰,病变侵入大气道,通气明显障碍最大通气量,肺组织弹性减低肺泡持续扩大,残气量残气量/肺总量,肺气肿血管受压血流量减少,V/Q比例失调换气功能障碍,11,12,3、COPD的临床表现,13,4、辅助检查首选肺功能检查,14,5、COPD的诊断,15,COPD稳定期病情严重程度评估=症状评估、肺功能评估、急性加重风险评估,（1）症状评估改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC问卷）,16,（2）肺功能评估,可使用GOLD分级，慢阻肺患者吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70再根据其FEV1预计值进行气流受限的严重程度分级,17,（3）急性加重风险评估,SABA：短效2受体激动剂 SAMA：短效抗胆碱能药物LABA：长效2受体激动剂 LAMA：长效抗胆碱能药物 ICS：吸入糖皮质激素,18,7、COPD的并发症,19,（1）稳定期的治疗,8、COPD的治疗,支气管舒张药是控制症状的主要措施若无效，再用糖皮质激素,20,长期家庭氧疗（LTOT）,21,（2）急性加重期的治疗,8、COPD的治疗,支气管舒张药是控制症状的主要措施若无效，再用糖皮质激素,22,第2章 支气管哮喘与支气管扩张症,23,一、支气管哮喘,24,一、支气管哮喘,1、病因,25,2、发病机制,26,3、临床表现,27,（1）肺功能测定阻塞性通气功能障碍,4、辅助检查,注：FEV1第1秒用力呼气量，FVC用力肺活量，MMFR最大呼气中期流速,28,（2）血气分析,29,（3）其他辅助检查,30,5、哮喘急性发作的病情严重程度分级,31,6、鉴别诊断,不能确定时，首选氨茶碱严禁使用吗啡、肾上腺素、异丙肾,32,7、治疗,（1）确定并减少危险因素接触,33,(2)平喘治疗-1,34,(2)平喘治疗-2,35,(2)平喘治疗治疗药物机制-3,ATP,cAMP,5AMP失效,抑制生物活性物质释放舒张支气管,腺苷酸环化酶,磷酸二酯酶,2-R激动剂,氨茶碱,糖皮质激素,36,（3）急性发作期的治疗,适当补碱pH7.20且合并代酸时机械通气上述处理无效者，指征呼吸肌疲劳、PaCO245mmHg,SABA：短效2受体激动剂 SAMA：短效抗胆碱能药物,37,（4）非急性发作期的治疗,必须个体化，联合应用，以最小剂量、最简单的联合、副作用最少，达到最佳控制状态为原则，哮喘长期治疗方案分5级,SABA：短效2受体激动剂 LABA：长效2受体激动剂 ICS：吸入糖皮质激素,38,二、支气管扩张症,1、病因及发病机制,39,2、支扩好发部位,40,3、支扩的临床表现,41,4、辅助检查及诊断,42,5、支扩治疗,43,第3章 肺部感染性疾病（肺炎与肺脓肿）,44,一、肺炎概述,1、肺炎的病因分类,45,2、患病环境分类,46,3、肺炎的临床表现,47,4、确定病原体,48,二、肺炎球菌肺炎,1、发病机制,49,2、临床表现及诊断,50,3、治疗,51,三、肺炎的鉴别与治疗,1、肺炎球菌肺炎和克雷伯杆菌性肺炎的鉴别,52,2、绿脓杆菌性肺炎和军团菌肺炎的鉴别,53,3、葡萄酒球菌性肺炎和克雷伯杆菌性肺炎的鉴别,54,4、肺炎支原体肺炎和病毒性肺炎,55,5、解题技巧,56,6、各型肺炎的首选药,57,支原红军送白糖,耐甲氧西林金葡菌（MRSA）首选万古霉素、替考拉宁耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）首选氟喹诺酮、头孢噻肟钠、头孢曲松,四、肺脓肿,58,1、病因和发病机制,59,2、临床表现,60,3、治疗,61,第4章 肺 结 核,62,1、结核菌的特性,63,2、结核菌的主要菌体成分,64,3、传染途径及播散途径,65,传染源空洞结核病人,4、人体的反应性,66,5、原发性肺结核与继发性肺结核的鉴别,67,6、肺结核的临床表现,68,7、肺结核的诊断,69,（1）肺结核的诊断程序,70,（2）菌阴肺结核的诊断标准,71,（3）肺结核的分型标准,72,肺结核,原发型肺结核,血行播散型肺结核,继发型肺结核,结核性胸膜炎,其他肺外结核,菌阴肺结核,浸润性肺结核,空洞性肺结核,结核球,干酪样肺炎,纤维空洞性肺结核,73,74,8、治疗,75,（1）化疗原则早期、规律、全程、联合、适量。短程化疗69个月（2）结核菌生长速度及药敏,（3）常用抗结核药物,76,（4）标准化疗方案（短程疗法69月）,77,(5)耐多药肺结核（MDR-TB）,78,（6）咯血的治疗,79,第5章 原发性支气管肺癌,80,第6章 间质性肺疾病,81,一、间质性肺疾病概述,82,1、病因及发病机制,83,2、临床表现,84,3、辅助检查与诊断,85,二、特发性肺纤维化,1、临床表现与辅助检查,86,2、确诊标准,87,三、结节病,1、临床表现与辅助检查,88,2、治疗,89,第7章 肺血栓栓塞症和慢性肺心病,90,一、肺血栓栓塞症,91,1、危险因素,92,2、肺栓塞的临床表现多样,93,3、诊断及鉴别,94,4、治疗,低危患者血压正常右心功能正常,无需溶栓,95,直接抗凝,中危患者血压正常右心功能不全,溶栓/不溶栓,抗凝治疗,高危患者血压降低右心功能不全,溶栓治疗,抗凝治疗,手术治疗,无效,二、慢性肺心病,1、病因导致肺动脉高压的原因,96,2、发病机制,（1）肺动脉高压的形成,97,（2）心脏的变化肺动脉高压的结果,98,右室肥大,99,3、临床表现,100,（1）肺心功能代偿期,101,（2）肺心功能失代偿期,4、肺心病的治疗,102,（1）肺心功能代偿期的治疗,103,（2）肺心功能失代偿期的治疗,104,强心剂的应用,第8章 胸膜疾病（胸腔积液与气胸）,105,一、胸腔积液,1、概述,106,2、胸腔积液的病因,107,3、胸水性质,108,漏出性低蛋白血症,渗出性,外伤胸外伤、胸部手术、气胸、胸导管外伤炎症肺炎、各类肺部感染、肺结核、膈下感染、胸穿感染肿瘤恶性肿瘤、胸膜恶性肿瘤免疫SLE、类风湿关节炎血流肺梗死,4、临床表现,109,5、辅助检查,110,6、漏出性、渗出性胸水的鉴别,111,7、胸水良、恶性的鉴别,112,判断是漏出液、渗出液？,113,淡黄、清稀比重1.018蛋白30g/LRivalta()细胞100106/LLDH1.018蛋白30g/LRivalta(+)细胞100106/LLDH200U/L,渗出液（结核性+肿瘤性）,PH45U/LLDH200U/LGlu7.4ADA500U/LGlu45U/L诊断结核性敏感性较高LDH500U/L肿瘤性、胸水并发细菌感染 ADA与LDH矛盾时以ADA为准！,8、结核性胸膜炎的治疗,114,二、气胸,1、气胸病因,115,质量差压力大,基础肺病变（慢阻肺及肺结核最常见）,诱因（咳嗽、喷嚏、大笑、用力过猛）,2、临床分类及特点,116,第9章 急性呼吸窘迫综合征与呼吸衰竭,117,一、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,1、概念,118,2、病因,119,3、发病机制,120,4、临床表现,121,5、辅助检查,122,PaO2/FiO2= 氧分压 吸入氧的浓度 = 氧分压 21+4氧流量,6、诊断,123,PaO2/FiO2300mmHg是诊断ARDS的必要条件（8版135数据，版为200mmHg）,7、治疗,124,二、呼吸衰竭概述,1、呼衰分类及诊断标准,125,2、呼衰病因各种肺疾病的终末期,126,COPD是最常见的病因，感染是最常见的诱因,3、呼衰的发病机制与病理生理,（1）低氧血症和高碳酸血症的发生机制,127,（2）低氧血症和二氧化碳潴留对机体的影响,128,（3）酸碱平衡失调和电解质紊乱,129,酸碱平衡（Hnderson-Hasselbach）公式的意义,正常动脉血pH=6.1+lg,=6.1+lg,=7.4,3 23,20 1,-,肾,肺,三、急性呼吸衰竭,1、病因,130,2、临床表现,131,3、治疗,132,四、慢性呼吸衰竭,1、病因、临床表现和诊断,133,2、治疗,134,（1）氧疗,135,（2）呼吸兴奋剂的应用,136,对于因COPD所致的呼衰，效果不好，且加重耗氧，应禁用仅适用于中枢抑制性呼衰,（3）机械通气,137,（4）纠正酸碱失衡,138,呼酸的纠正主要是肺泡通气量，一般不宜补碱,影响氧解离曲线位置的主要因素,五、呼吸支持技术很少考,139,六、酸碱失调和电解质紊乱,140,怎样解答内、外科酸碱平衡的试题？基本知识+解题技巧,2007NO80女性，60岁，慢性咳喘