第三十三章急性化脓性腹膜炎.ppt

急性化脓性腹膜炎 解剖生理概要腹膜分为相互连续的壁层腹膜和脏层腹膜两部分 壁层腹膜贴附于腹壁 横膈脏面和盆壁的内面 脏层腹膜覆盖于内脏表面 成为它们的浆膜层 脏层腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌 腹后壁或盆腔壁 形成网膜 肠系膜及几个韧带 腹膜解剖概要 大网膜 腹膜解剖概要 壁层腹膜 脏层腹膜 腹膜腔是壁层腹膜和脏脏腹膜之间的潜在间隙 男性是密闭的 女性的腹膜腔则经输卵管 子宫 阴道与体外相通 腹膜腔是人体最大的体腔 在正常情况下 腹腔内有75 100ml黄色澄清液体 起润滑作用 在病变时 腹膜腔可容纳数升液体或气体 腹膜腔分为大 小腹腔两部分 即腹腔和网膜囊 经由网膜孔相通 腹膜解剖概要 网膜孔 腹腔 壁层腹膜 网膜囊 壁层腹膜主要受体神经 肋间神经和腰神经的分支 的支配 对各种刺激敏感 痛觉定位准确 腹前壁腹膜在炎症时 可引起局部疼痛 压痛和反射性的腹肌紧张 是诊断腹膜炎主要的临床依据 脏层腹膜受自主神经支配 来自交感神经和迷走神经末梢 对牵引 胃肠腔内压力增加或炎症 压迫等刺激较为敏感 其性质常为钝痛而定位较差 多感觉局限于脐周 腹中部 重刺激时常可引起心率变慢 血压下降和肠麻痹 腹膜的表面是一层排列规则的扁平间皮细胞 深面依次为基底膜 浆膜下层 含有血管丰富的结缔组织 脂肪细胞 巨噬细胞 胶原和弹力纤维 腹膜有很多皱襞 其面积几乎与全身的皮肤面积相等 1 7 2m2 腹膜是双向的半透性膜 水 电解质 尿素及一些小分子能透过腹膜 具有渗出 吞噬 修复 吸收的功能 第一节急性弥漫性腹膜炎 概念 腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症 腹膜炎按发病机制可分为原发性和继发性两类 腹膜炎按累及的范围可分为弥漫性和局限性两类 急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎 急性局限性腹膜炎 急性弥漫性腹膜炎 一 病因1 继发性腹膜炎继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎 引起腹膜炎最常见的原因是腹腔内器官穿孔 腹壁或内脏破裂其次是腹内脏器炎症扩散其他如腹部手术中污染腹腔 胃肠道 胆管 胰管吻合口瘘 腹前 后壁的严重感染也均可引起腹膜炎 肝脏外伤 肝脏外伤 外伤肝破裂 外伤肝破裂 脾外伤破裂 坏疽性胆囊炎 胃十二指肠溃疡穿孔 胃小弯窦部 十二指肠球部前壁 膈下游离气体 出血坏死性胰腺炎 肠坏死穿孔 化脓穿孔性阑尾炎 胃肠吻合口破裂 胆总管空肠吻合术吻合口瘘 女性生殖器官疾病 引起腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群 其中以大肠杆菌最为多见 其次为厌氧拟杆菌 链球菌 变形杆菌等 一般都是混合性感染 故毒性剧烈 2 原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎 腹腔内无原发性病灶 细菌进入腹腔的途径一般为 血行播散 上行性感染 直接扩散 透壁性感染 原发性腹膜炎感染范围大 脓液的性质与细菌的种类有关 常见的溶血性链球菌的脓液稀簿 无臭气 二 病理生理腹腔内进入细菌或胃肠内容物后 机体立即产生反应 腹膜充血 水肿并失去原有的光泽 接着产生大量清晰的浆液性渗出液以稀释腹腔内的毒素 并出现大量巨噬细胞 中性粒细胞 加以坏死组织 细菌和凝固的纤维蛋白 使渗出液变混浊而成为脓液 腹膜炎的结局腹膜炎的结局依赖两方面 一方面是病人全身的和腹膜局部的防御能力 另一方面是污染细菌的性质 数量和时间 在病程后期 腹腔内细胞因子具有损害器官的作用 除了细菌因素以外 这些毒性介质不清除 其终末介质 将阻断三羧酸循环而致细胞缺氧窒息 造成多器官衰竭和死亡 另外 大量液体 引起脱水和电解质紊乱 腹胀影响心肺功能 加重休克而导致死亡 抗病能力强者 可使病菌毒力减弱 病变损害轻的能与邻近的肠管和其他脏器及移过来的大网膜发生粘连成为局限性腹膜炎 渗出物逐渐吸收自行修复而痊愈 也可形成局限性脓肿 腹膜炎治愈后 腹腔内多有不同程度的粘连 甚至形成粘连性肠梗阻 临床表现 由于致病原因的不同 腹膜炎可以突然发生 也可以逐渐发生 例如 胃十二指肠溃疡急性穿孔或空腔脏器损伤破裂所引起的腹膜炎 常为突然发生 而急性阑尾炎等引起的 则多先有原发病的症状 尔后再逐渐出现腹膜炎征象 急性腹膜炎的主要临床表现 早期为腹膜刺激症状如 腹痛 压痛 腹肌紧张和反跳痛等 后期由于感染和毒素吸收 主要表现为全身感染中毒症状 腹痛 这是腹膜炎最主要的症状 疼痛的程度随炎症的程度而异 但一般都很剧烈 不能忍受 且呈持续性 深呼吸 咳嗽 转动身体时都可加剧疼痛 故病人不顾变动体位 疼痛多自原发灶开始 炎症扩散后漫延及全腹 但仍以原发病变部位较为显著 恶心 呕吐 此为早期出现的常见症状 开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心呕吐 呕吐物为胃内容物 后期出现麻痹性肠梗阻时 呕吐物转为黄绿色之含胆汁液 甚至为棕褐色粪样肠内容物 呕吐频繁可呈现严重脱水和电解质紊乱 体温 脉搏 其变化与炎症的轻重有关 突然发病的腹膜炎 开始时体温可以正常 之后逐渐升高 原发病为炎症 体温更加增高 老年衰弱者 体温不一定随病情加重而升高 脉搏通常随体温的升高而加快 如果脉搏增快而体温反而下降 多为病情恶化的征象 必须及早采取有效措施 感染中毒症状 当腹膜炎进入严重阶段时 常出现高烧 大汗 口干 脉快 呼吸浅促等全身中毒表现 后期由于大量毒素吸收 病人则处于面容憔悴 表情淡漠 眼窝凹陷 皮肤干燥 肢体冰冷 呼吸急促 口唇发绀 舌黄干裂 脉搏细弱 体温剧升或下降 血压下降 神志恍惚 出现重度缺水 休克 代谢酸中毒 若病情继续恶化 终因肝肾功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡 腹部体征 1 明显腹胀 腹式呼吸减弱或消失 腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志 2 压痛反跳痛是腹膜炎的主要体征 始终存在 通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著 3 腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一 腹部体征 4 突发而剧烈的刺激 胃酸和胆汁这种化学性的刺激 可引起强烈的腹肌紧张 甚至呈 木板样 强直 临床上叫 板样腹 5 老年人 幼儿 或极度虚弱的病人 腹肌紧张可以很轻微而被忽视 6 当全腹压痛剧烈而不易用扪诊的方法去辨别原发病灶部位时 轻轻叩诊全腹部常可发现原发病灶部位有较显著的叩击痛 对定位诊断很有帮助 腹部体征 7 腹部叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音 8 胃肠道穿孔时 因腹腔内有大量游离气体平卧位叩诊时常发现肝浊音界缩小或消失 9 腹腔内积液多时 可以叩出移动性性浊音 10 听诊常发现肠鸣音减弱或消失 11 直肠指诊时 如直肠前窝饱满及触痛 则表示有盆腔感染存在或形成盆腔脓肿 辅助检查 1 白细胞计数增高 但病情严重或机体反应低下时 白细胞计数并不高 仅有中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现 2 腹部X线检查可见肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象 胃肠穿孔时 多数可见膈下游离气体存在 应立位透视 这在诊断上具有重要意义 体质衰弱的病人 或因有休克而不能站立透视的病人 即可以行侧卧拍片也能显示有无游离气体存在 辅助检查 3 超声检查显示腹腔内不等量液体及肠管扩张 但不能鉴别液体性质 4 CT检查对腹腔内实质性脏器病变的诊断帮助较大 亦可评估腹腔内渗液量 5 直肠指诊6 阴道检查和后穹隆穿刺 辅助检查 7 诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗 A 根据穿刺液的性质判断病因 B 穿刺方法 根据超声或叩诊检查定位 在两侧下腹部髂前上嵴内下方进行穿刺抽液 C 抽出液性质 透明 浑浊 脓性 血性 含食物残渣和粪便等几种 D 抽出液为全血 须排除误穿可能 E 抽出液可作涂片及细菌培养F 腹腔内液体少于100毫升 可作腹腔灌洗 诊断性腹腔穿刺 病因与穿刺液表现 诊断与鉴别诊断1 诊断根据病史及典型体征 白细胞计数及分类 腹部X线检查 B超检查或CT检查等 腹膜炎的诊断一般比较容易 但儿童在上呼吸道感染期间突然腹痛 呕吐 出现明显的腹部体征时 要综合分析是原发性腹膜炎 还是肺部炎症刺激助间神经所引起的 2 鉴别诊断 1 内科疾病 2 急性肠梗阻 3 化脓性阑尾炎穿孔 4 胃十二指肠溃疡穿孔 5 急性胆道感染和胆石病 6 宫外孕破裂 治疗 非手术治疗适应证 1不能排除原发性腹膜炎2某些盆腔腹膜炎或淋菌性腹膜炎3病人一般情况良好 腹膜炎症状较轻 且范围局限4病程较长超过一天 且腹部症状体征有所缓解或有减轻趋势或已有局限化征象5伴有严重心肺等疾患不能耐受手术6亦可能为术前准备 非手术治疗方法 体位 在无休克时 病人应取半卧位 有利于腹内之渗出液积聚在盆腔 因为盆腔脓肿中毒症状较轻 也便于引流处理 半卧位时要经常活动两下肢 改换受压部位 以防发生静脉血栓形成和褥疮 休克病人取平卧位或头 躯干和下肢各抬高约20度体位 非手术治疗方法 禁食 对胃肠道穿孔病人必须绝对禁食 以减少胃肠道内容物继续漏出 对其他病因引起之腹膜炎已经出现肠麻痹者 进食能加重肠内积液积气使腹胀加重 必须待肠蠕动恢复正常后 才可开始进饮食 胃肠减压可以减轻胃肠道膨胀 改善胃肠壁血运 减少胃肠内容物通过破口漏入腹腔 是腹膜炎病人不可少的治疗 非手术治疗方法 纠正水电解质紊乱和酸硷失调 对严重衰竭病人应多输点血和血浆 白蛋白以补充因腹腔渗出而丢失后蛋白防止低蛋白血症和贫血 对轻症病人可输给葡萄糖液或平衡盐 对有休克之病人在输入晶胶体液之同时要有必要的监护 非手术治疗方法 抗菌素的应用 继发腹膜炎病情危重且多为混合感染 致病菌多为大肠杆菌肠球菌和厌氧菌 根据细菌培养结果和药敏结果选用 目前常用三代头孢 补充热量与营养 急性腹膜炎须要大量的热量与营养以补其需要 其代谢率为正常的140 每日须要热量达3000 4000千卡 镇痛 对于诊断已经明确 治疗方法已经决定的病人 用杜冷丁或吗啡来制止剧痛也是允许的 手术治疗 1 手术适应证 经上述非手术治疗6 8小时后 一般不超过12小时 腹膜炎症及体征不缓解反而加重者 腹腔内原发病严重 如胃肠道或胆囊坏死穿孔 绞窄性肠梗阻 腹腔内脏器损伤破裂 胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎 腹腔内炎症较重 有大量积液 出现严重的肠麻痹或中毒症状 尤其是有休克表现者 腹膜炎病因不明 无局限趋势 2 麻醉方法 多选择全身麻醉或硬膜外麻醉 个别危重休克病人可用局部麻醉 手术治疗 病灶处理 1清除腹膜炎之病因是手术治疗之主要目的 感染源消除的越早 则预后愈好 2原则上手术切口应该愈靠近病灶的部位愈好 以直切口为宜便于上下延长 并适合于改变手术方式 3探查要轻柔细致 尽量避免不必要的解剖和分离 防止因操作不当而引起感染扩散 4对原发病灶要根据情况做出判断后再行处理 对于胃十二指肠溃疡穿孔在病人情况允许下 如穿孔时间短处在化学性腹膜炎阶段 空腹情况下穿孔 腹腔污染轻 病变确须切除时应考虑行胃大部切除术 手术治疗 5若病情严重 病人处于中毒性休克状态 且腹腔污染重处在化脓性腹膜炎阶段 则只能行胃穿孔修补术 待体质恢复 3 6个月后住院择期手术 6坏疽性阑尾炎和胆囊炎应于切除 若局部炎症严重 解剖层次不清或病情危重而不能耐受较大手术时可简化操作 只做病灶周之引流或造瘘术 待全身情况好转 炎症愈合后3 6个月来院做择期胆囊切除或阑尾切除术 7对于坏死之肠段必须切除 条件实在不允许时可做坏死肠段外置术 一面抗休克一面尽快切除坏死肠段以挽救病人 此为最佳手术方案 手术治疗 清理腹腔 应尽可能的吸尽腹腔内脓汁 清除腹腔内之食物和残渣 粪便 异物等 若病人体温高时 亦可用4 10 C之生理盐水冲洗腹腔 兼能收到降温效果 当腹腔内大量脓液已被形成的假膜和纤维蛋白分隔时 为达到引流通畅的目的 必须将假膜和纤维蛋白等分开 去除 虽有一定的损伤但效果较好 手术治疗 引流 引流的目的是使腹腔内继续产生的渗液通过引流物排出体外 以便残存的炎症得到控制 局限和消失 防止腹腔脓肿的发生 弥漫性腹膜炎手术后 只要清洗干净 一般不须引流 手术治疗 在下列情况下必须放置腹腔引流坏疽病灶未能切除 或有大量坏死组织未能清除时 坏疽病灶虽已切除或穿孔已修补 但因缝合处组织水肿影响愈合有漏的可能时 腹腔内继续有较多渗出液或渗血时 局限性脓肿 术后处理继续禁食 胃肠减压 补液 应用抗生素和营养支持治疗 保证引流管通畅 根据手术时脓液的细菌培养和药物敏感试验结果 选用有效的抗生素 待患者全身情况改善 临床感染消失后 可停用抗生素 密切观察病情 以便早期发现并发症 并进行相应的处理 微创治疗 第二节腹腔脓肿 西医外科学48 脓液在腹腔内积聚 由肠管 内脏肠壁 网膜或肠系膜等粘连包围 与游离腹腔隔离 形成腹腔脓肿 临床可分为膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间脓肿 一般均继发于急性腹膜炎或腹腔内手术 原发性感染少见 腹腔脓肿好发部位 一 膈下脓肿 一 临床表现1 全身症状 发热 初为弛张热 脓肿形成以后持续高热 逐渐出现乏力 衰弱 盗汗厌食 消瘦 白细胞计数升高 中性粒细胞比例增加 2 局部症状 脓肿部位可有持续钝痛 深呼吸时加重 疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下 脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛有时可牵涉到肩 颈部 脓肿刺激膈肌可引起呃逆 膈下感染可通过淋巴引起胸膜 肺反应 出现胸水 咳嗽 胸痛脓肿穿破到胸腔发生脓胸 二 诊断和鉴别诊断急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性疾病经治疗好转后 或腹部手术数日后出现发热 腹痛者 均应想到本病 并作进 步检查 X线透视可见患侧膈肌升高 随呼吸活动度受限或消失 肋膈角模糊 积液 X线片显示胸膜反应 胸腔积液 肺下叶部分不张等 膈下可见占位阴影左膈下脓肿 胃底可受压下降移位 脓肿含气者可有液气平面 B超检查或CT检查对膈下脓肿的诊断及鉴别诊断帮助较大 三 治疗1 经皮穿刺置管引流术2 切开引流术 1 经前腹壁肋缘下切口 2 经后腰部切口 二 盆腔脓肿 一 临床表现急性腹膜炎治