肩难产

肩 难 产,北京妇产医院 范玲,认识肩难产的高危因素使用规范操作处理肩难产应用HELPERR口诀正确演示肩难产的处理,目 标,胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方发病率与新生体重有关：体重2500-4000g,发生率0.3%-1%体重4000-4500g,发生率5%-7%其中50%发生于正常体重儿,背景资料,肩难产史 妊娠期糖尿病过期妊娠 巨大儿第一产程延长或先露下降停滞第二产程延长 母体个矮孕前及孕期超重及体重增加过多骨盆解剖异常 阴道器械助产第二产程胎头浮露,高危因素,软组织损伤 肛门括约肌损伤 产后出血 子宫破裂 耻骨联合分离,并发症母体,臂丛神经瘫痪 锁骨骨折 肱骨骨折 胎儿酸中毒 缺氧性脑损伤,并发症新生儿,不提倡选择性剖宫产血糖控制体重控制:孕前及孕期改变体位或McRoberts位分娩借助娩头的冲力娩前肩,预 防,胎头在会阴部回缩（“乌龟征”）轻轻牵拉不能娩出进行HELPERR手法,识 别,（1）宫高100胎儿体重（g）宫高35cm时， 体重有所增加（2）胎儿体重（g）（宫高-11-13）155-170 浮-13 浅入-12 深入-11 腹围94cm170 （3）胎儿体重（g）0.9宫高腹围+500（男） 或+400（女） (4) 胎儿发育指数宫高-3（月份+1） +3为巨大儿或双胎,肩难产的预测体重的预测,宫底测定 宫高35cm 腹围+宫高140cm B超测定 腹围34cm 1.57(前后径+横径) BPD+FL17cm,肩难产的预测宫底、B超测定,1.胎儿腹径（腹围3.14）与双顶径 之差2.6cm2.胸围与头围之差1.6cm3.肩围与头围之差4.8cm4.胸径（胸围3.14）与双顶径之差 1.5cm5.腹围35cm 6.双肩径14cm,肩难产的预测,H=Help(通知增援)E=Evaluate判断是否需要会阴切开L=Legs(McRoberts操作)P=Pressure耻骨上加压E=Enter阴道内操作R=Roll(转为四肢着床位)R=Remove牵出后臂,HELPERR口诀,启动院内急救系统适合的通知方式增加护士增加援助人员新生儿复苏人员产科及外科人员麻醉人员,H=Help,肩难产不是软组织造成的难产考虑为进一步操作增加必要的空间根据临床判断及最初操作效果作决定,E=Evaluate判断是否需要会阴切开,McRoberts操作 将母亲的髋部屈曲，使大腿向腹部 效果 拉直腰椎及骶椎的突起 增加骨盆的前后径 使胎儿脊柱侧屈 减少40%肩难产,L=Legs,助手在耻骨上加压 手的摆法同心肺复苏 作用力应能使前肩内收 一开始持续用力，但可以间断样 进行3060秒钟,P=Pressure耻骨上加压,Rubin操作法 从后方进入到胎儿前肩的后部 施力于肩胛骨，令肩膀内收并 旋转到斜径上 继续McRoberts操作,E=Enter,Woods旋转操作 从前方进入到胎儿的后肩 轻轻将肩推向耻骨 结合Rubin操作 两手各作用于一只肩膀协同旋转。,E=Enter（）,反向Woods旋转操作法：从后方进入到胎儿后肩以Rubin或Woods旋转法反向 旋转胎儿当前述手法失败时，或许可 获成功,E=Enter（）,顺着后臂往下达到肘部通常在胎儿胸前在肘部使手臂弯曲洗脸式使前臂滑向胸前直接抓手并拉出会导致骨折,R=Remove牵出手臂,把病人转为“四肢着床”位增大骨盆前后径转动及重力作用有利于解除嵌顿轻轻向下牵拉，娩出后肩 在这一体位上先试娩后肩，而后可试行所有阴道内操作,R=Roll（翻转病人）,人为地将锁骨骨折Zavanelli操作松弛肌肉经腹子宫切开耻骨联合切开,最后的几着,胎头复位后紧急剖宫产令胎头俯屈，复位需要麻醉、手术小组人员及予以松 弛子宫药物如果脐带已钳夹或剪断，不可施行 使用子宫松弛剂有益，需要即刻剖宫产。,Zavanelli操作,有少量病例报告（1998）全麻+剖宫切口医生从耻骨上旋转胎儿肩膀类 似Woods旋转法经腹解脱嵌顿后从阴道分娩,经腹子宫切开术,主要在发展中国家应用在耻骨联合上注入局部麻醉药经皮切入，直达耻骨联合经阴道将尿道推向一边用手术刀切断韧带耻