聚焦心肌一箭双雕病案选取

,Part1,主要内容,即使经过PCI+最佳药物治疗后仍有超过1/3的患者有心绞痛发作,COURAGE研究,PCI+最佳药物治疗,仅最佳药物治疗,34%,42%,治疗后1年心绞痛发作比例,治疗后1年心绞痛发作比例,N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治疗。PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛,Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16,即使经过血运重建+最佳药物治疗后患者运动耐量仍较低，日常活动受限制,血运重建后运动耐量仅5METs1,活动受限的比例较高2,1. N=275，常规治疗后仍有心绞痛发作患者，随机分入激光打孔血运重建+药物治疗组或仅药物治疗组，治疗1年，评估治疗效果2.N=1829，多支冠脉病变患者，随机分入CABG组或PTCA组，随访5年。术后仍有超过30%的患者活动受限,1. Allen KB, et al. N Engl J Med. 1999;341:1029-362. JAMA. 1997;277(9):715-721,日常感兴趣的活动受限,社会活动受限,照顾家庭受限,5METs,研究显示：稳定性心绞痛患者运动耐量显著下降40-60%,1. Grigaliuniene A, et al. Hellenic J Cardiol. 2013;54:107-1182. Kinnard DR, et al. J Am Coll Cardiol. 1988;12(3):791-7963. Giullauria F, et al. Eur J Prev Cardiol. 2012;19(6):1410-194. Redfield MM, et al. JAMA. 2013;309(12):1268-77,运动耐量是稳定性心绞痛患者预后的最强预测因子,N=6213，因临床原因进行过运动平板试验者，其中3679例心血管病患者，平均随访6.2年，评估运动耐量对患者预后的影响，将运动耐量5分位中最大的亚组作为参照，相对死亡风险为1，其余各亚组与其进行对比计算相对死亡风险,Myers J, et al. N Engl J Med. 2002;346(11):793-801,运动耐量下降是稳定性心绞痛患者生存质量差的重要原因,Myers J, et al. Am Heart J. 2001;142:1041-6,运动耐量降低导致的生活质量下降严重困扰患者,不能带孙子,不敢去买菜,不能去锻炼,不敢去旅游,心绞痛症状与运动耐量降低形成恶性循环,运动耐量降低,运动减少,心绞痛症状,运动耐量下降导致患者所能从事的运动减少长时间运动减少又导致运动耐量下降,长期运动较少患者，心绞痛发作多，症状重 患者担心运动引发心绞痛发作，自发减少运动量和强度,心绞痛频发导致运动耐量下降运动耐量降低导致心肌缺血阈值降低， 更容易诱发心绞痛症状,Part2,主要内容,心脏康复是治疗稳定性心绞痛患者的IA推荐,美国IHD诊治指南(2012)1,ESC稳定性冠心病诊治指南(2013)2,中国心脏康复专家共识(2013)3,1. Fihn SD, et al. Circulation. 2012 Dec 18;126(25):e354-4712. Eur Heart J. 2014 Sep 1;35(33):2260-13.中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275,全面的心脏康复治疗对稳定性心绞痛患者至关重要,全面心脏康复,中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275,运动康复和药物治疗是预防心绞痛发作并提高运动耐量的重要途径,运动康复1,药物治疗2,预防心绞痛发作+提高运动耐量,中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275Szwed H. Coron Artery Dis. 2004;17(suppl1):S17-S21,运动训练显著改善心绞痛症状,Yoshimitsu Soga, et al. Circ J. 2011;75(10):2379-86,前瞻性观察性研究，入选3672例成功进行支架置入患者，患者分为运动训练组(n=1592)和对照组(2080)，评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响,运动训练显著提高稳定性心绞痛患者运动耐量,Clair MS, et al. Clin Cardiol. 2014;37(4):233-8,N=1312，经过介入或搭桥手术的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。参加36期心脏康复训练，对比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异,运动训练显著改善稳定性心绞痛患者预后,队列研究，研究对象为美国601,099例因冠脉事件或心脏血运重建术而住院的患者，评估心脏康复治疗对冠心病患者长期死亡率的影响。,Suaya JA, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54(1):25-33,0,12,24,36,48,60,0%,10%,20%,30%,未进行运动康复治疗者进行运动康复治疗者,死亡率(%),时间(月),24.6%,16.3%,34%,Part3,主要内容,万爽力直接作用于心肌显著降低心绞痛发作达40%,N=12，心力衰竭患者，曲美他嗪20mg tid治疗90天，结果显示心肌能量储备显著增加33%，心脏功能显著改善荟萃分析，荟萃23项研究1378例心绞痛患者，评估曲美他嗪治疗稳定性心绞痛的疗效。结果显示，曲美他嗪显著降低心绞痛发作频率达40%,1. Fragasso G, et al. Eur Heart J. 2006 Apr;27(8):942-82. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005;4:CD003614,万爽力提高骨骼肌氧利用率显著增加最远步行距离达23%,随机、双盲、交叉、平行组对照研究，N=15，缺血性心肌病合并2型糖尿病患者，评估曲美他嗪对骨骼肌糖代谢的影响。结果显示，曲美他嗪显著增加骨骼肌对葡萄糖的摄取和氧化 随机、双盲、安慰剂对照研究，N=100，外周动脉疾病且跛行患者，随机接受安慰剂或曲美他嗪治疗3个月，通过平板试验评估患者最远步行距离。结果显示：曲美他嗪治疗3个月后，患者最远步行距离从基线时167m显著增加至205m,1. Monti LD, et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2006;290:e54-e592. Vitale C, et al. Pharmacol Res. 2011;63(4):278-283,万爽力显著改善骨骼肌葡萄糖代谢,Monti LA， et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2006;290: E54E59,双盲、交叉研究，N=15，伴缺血性心肌病的糖尿病患者，随机分入曲美他嗪组或安慰剂组治疗15天，之后交叉。每期结束时通过高胰岛素正葡萄糖钳夹技术测量骨骼肌代谢变化，评估曲美他嗪的作用高胰岛素正糖钳夹技术：同时输注可控浓度及速率的外源性胰岛素和葡萄糖，打破体内葡萄糖胰岛素的负反馈调节，使血浆外源性胰岛素维持在较高水平，而血糖维持在基础稳态水平。此时，肝脏内源性葡萄糖输出被完全抑制，外源性葡萄糖输注率等于外周组织的葡萄糖利用率，从而评价葡萄糖以及其它相关物质的代谢过程,基线时,高胰岛素正糖钳夹试验时,前臂葡萄糖摄取(umol/100ml/min),前臂葡萄糖氧化(umol/100ml/min),安慰剂 曲美他嗪,安慰剂 曲美他嗪,万爽力显著抑制骨骼肌肌纤维萎缩,万爽力对抗肿瘤坏死因子导致的肌萎缩,肌管直径,Ctrl：对照Tz：曲美他嗪Tnf：肿瘤坏死因子绿色：肌管蓝色：细胞核,动物实验：利用鼠C2C12骨骼肌细胞进行，用肿瘤坏死因子培养，建立肌萎缩模型，评估曲美他嗪对骨骼肌的作用。如图所示，肿瘤坏死因子作用时，肌管萎缩；曲美他嗪作用时，肌管直径增大。两者同时作用时，曲美他嗪可以对抗肿瘤坏死因子导致的肌萎缩。,Ferraro E, et al. FEBS J.2013 Oct;280(20):5094-108,甲之蜜糖，乙之砒霜万爽力显著增加运动耐量，被列为赛内禁药,世界反兴奋剂机构,2014年禁用清单1,曲美他嗪被列入运动员赛内禁药清单,2014年5月，我国著名游泳运动员孙杨因误服曲美他嗪尿检阳性，受到处罚,1. 世界反兴奋剂条例 2014年禁用清单,万爽力在预防心绞痛发作提高运动耐量方面具有独特优势,1.Fragasso G, et al. Eur Heart J. 2006;27(8):942-82.Ladage D, et al. Cardiovasc Ther. 2013;31(2):76-833. Belardinelli R, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008;15(5):533-40,运动耐量,肺通气功能,阻滞剂：负向作用2,受体阻滞剂及早联合万爽力显著预防心绞痛发作，提高运动耐量,1. N=94，血运重建术后再发心绞痛患者，在受体阻滞剂基础上，曲美他嗪20mg tid，治疗12周，结果显示，患者运动耐量显著增加1.1METs，心绞痛发作频率显著下降45%,1. Szwed H. Coron Artery Dis. 2004;17(suppl 1):S17-S21,运动康复及早联合万爽力进一步提高患者运动耐量,Belardinelli R, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008;15(5):533-40,N=116，缺血性心脏病患者，随机分入曲美他嗪+运动组，运动+安慰剂组，曲美他嗪组，安慰剂组，评估曲美他嗪和运动训练对IHD患者