第八章 病因学研究证据的循证评价.ppt

第八章病因学研究证据的循证评价 作者单位沈阳医学院作者姓名张莹梁多宏 循证医学Evidence BasedMedicine Theevidence basedevaluationinetiologyevidences 目录 第一节概述 1 第二节病因学研究证据的评价 2 3 第三节病因学研究证据的评价步骤 教学要求 1 掌握如何进行病因学研究证据的评价并应用证据解决临床问题 2 熟悉评价病因学研究证据科学性 结果重要性的评价原则 3 了解流行病学病因的概念和病因学研究的基本过程及相应设计方案及其特点 案例 患者 男性 68岁 以 无明显诱因出现胸前区疼痛1h 口服速效救心丸后疼痛缓解 为主诉入院 患者半年前确诊为心梗入院 经治疗后好转出院 1月前因偏头痛发作 自行购买布洛芬 口服约二十天 入院后心电图检查 发现ST T段抬高 诊断 冠心病心绞痛发作 经抗凝 降脂 扩冠治疗 症状缓解 案例 该患者出现的无明显诱因心绞痛发作 是否和近期布洛芬的服用有关 病因学问题 如何回答 第一节概述 基本概念病因学研究证据评价的意义 病因概念的演变 鬼神 上帝 天意 人 金 木 水 火 土 气 活的传染物 人 病原物 迷信阶段 朴素唯物主义 生物学病因的萌芽 Lilienfeld的病因定义 人 单病因学说 多病因学说 Lilienfeld 那些能使人群疾病发病概率增高的因素 就可以认为是病因 其中某个或多个因素不存在时 人群疾病频率就会下降 在研究尚未得到证实之前 病因又叫做 危险因素 riskfactor LilienfeldAM 1920 1984 约翰 霍普金斯大学流行病学教授 病因的概念 病因研究证据循证评价的意义 一 有助于指导临床实践 开展有效的疾病诊断和治疗 二 有助于疾病的预防 第二节病因学研究证据的评价 一 病因学研究的基本过程和研究方法 图8 1疾病病因研究的基本过程 一 科学性评价 描述性研究 提供病因线索 主要包括 来自人群的横断面研究和来自临床资料的病例报告等 横断面研究 cross sectionalstudy 是指在某一特定的时间范围内 对特定人群中疾病和健康状况 及其相关因素进行调查的一种观察性研究方法 又称现况研究 优点 简便易行缺点 无法缺点暴露和疾病出现的时间顺序 分析性研究 检验病因假设 1 队列研究 cohortstudy 是指将某一范围内研究对象按暴露特征的有无或暴露水平的高低分为不同亚组 随访一段时间后 观察不同组间结局事件的差异 从而判断暴露因素与结局有无关联及关联强度大小的一种观察性研究方法 优点 前瞻性研究 暴露和疾病发生时间顺序清晰 因果论证强度较好 缺点 设计严密 随访难度大 不适用于发病率低的疾病病因研究 2 病例对照研究 case controlstudy 是一种回顾性研究 选取患有某种疾病的患者作为病例组 选取不患有该疾病但具有可比性的人群作为对照组 回顾性的调查和比较两组人群过去暴露的差异 从而判断暴露因素与疾病有无关联及关联大小的一种观察性研究 优点 省时省力 可用于罕见病的病因研究 一果多因的探讨 缺点 容易受到各类偏倚的影响 实验性研究 实验性研究 Experimentalstudy 是一种可以施加干预措施 并可控制研究条件的前瞻性的研究方法 通过比较给予不同干预因素后实验组与对照组的结局 从而判断干预措施对结局的影响 随机对照试验 randomcontrolledtrials RCT 研究对象随机分组人为控制干预措施 因果关系论证强度最强 表8 1病因研究方法论证强度比较 二 病因学研究证据的真实性评价 1 研究的两组间除暴露因素不同 其他重要特征在组间是否可比 2 暴露组和非暴露组对于暴露因素的确定和临床结局的测量方法是否一致 是否客观或采用了盲法 3 随访时间是否足够长 是否随访了所有纳入的研究对象 4 研究结果是否符合病因的条件 1 因果时相关系是否明确 2 是否存在剂量 效应关系 3 暴露因素的消长是否与不良反应的消长一致 4 不同研究结果是否一致 5 暴露因素与疾病发生的关系是否符合生物学规律 病因学研究证据的真实性评价 1 研究的两组间除暴露因素不同 其他重要特征在组间是否可比 随机对照试验 随机分组 均衡性最好观察性研究选择研究对象 限制 配比资料分析阶段 分层 多因素分析等 2 研究的两组间对暴露因素的确定和临床结局的测量方法是否一致 是否采用了盲法 在病因学研究证据的评价过程中 应主要研究证据中是否采用相同方法对不同暴露因素组 或不同干预措施组 进行暴露和结局的测量 3 随访时间是否足够长 结果是否包括了全部纳入的研究对象 随访时间太短 易得到假阴性结果随访时间太长 易失访 造成浪费随访时间长短的确定与暴露因素导致疾病发生的诱导期和疾病的潜伏期有关 4 研究结果是否符合病因研究中因果关联的判断标准 1 因果时相关系是否明确 在确定因果关联的时间顺序上 前瞻性的实验研究和队列研究最佳 回顾性的病例对照研究次之 横断面研究对因果效应时相顺序的确定上论证强度最低 2 是否存在剂量 反应关系当暴露因素在剂量 暴露时间 暴露频率等方面可定量或分等级 随着暴露因素累积剂量的增加 人群中发生某种疾病的频率或损伤程度随之增加 则认为该因素与疾病间存在剂量反应关系 3 暴露因素的消长是否与不良反应的消长一致 如果随着危险因素 暴露因素 干预措施 的消长 疾病的发生率也随之增加或减少 则有助于确定因果关系 4 不同研究的结果是否一致如果收集到的多篇研究证据 是在不同的地区 不同的人群 不同的时间内由不同的研究者 采用不同的或相似的研究设计和方法 均获得暴露因素与疾病反应关系的一致性结果 则暴露与疾病的因果关系更为可信 且重复出现的次数越多 则该病因的因果效应越可信 5 暴露因素与疾病发生的关系是否符合生物学规律 病因学研究中 暴露与疾病的关联如果可以用现代生物学知识合理解释 则可增强因果联系的证据 结果的真实性越高 需要注意的是 即使目前缺乏生物学上的合理解释 也不能否定因果关系 很可能在未来得到科学的解释 二 重要性评价 一 暴露因素与疾病的关联强度如何 1 相对危险度 RelativeRisk RR 暴露组疾病的发生率 Ie 与非暴露组疾病发生率 Io 的比值 即RR Ie Io 应用于前瞻性研究 随机对照试验 队列研究2 比值比 OddsRatio OR 病例对照研究中无法计算发病率 只能用OR来估计RR值 OR即病例组的暴露比值与对照组暴露比值之比 二 暴露因素与疾病间关联强度的精确度如何 除采用RR或OR值判断因果关联的强度外 还可采用可信区间 confidenceinterval CI 评价关联强度的精确度 通常方法是计算RR或OR的95 可信区间 95 CI 如果下限和上限值不包括1 0 95 CI范围越窄 则其精确度高 有统计学意义 三 多发生1例疾病需要暴露的人数NNHNNH numberneededtoharm 是指多少人暴露于危险因素 就可能比非暴露组多发生1例疾病 随机对照试验和队列研究 NNH 1 暴露组发生率 非暴露组发生率 病例对照研究中OR 1 NNH 1 PEER 1 OR PEER 1 PEER 1 OR OR 1 NNH 1 PEER OR 1 PEER 1 PEER OR 1 PEER 患者预期事件发生率 不暴露于危险因素时研究对象的不良反应发生率 三 适用性评价 一 你的患者与研究证据中的研究对象是否存在较大的差异 导致研究结果不能应用 当考虑研究证据的适用性时 首先要比较你的患者与研究证据中的研究对象在性别 年龄 种族 疾病严重程度 病程 并发症 治疗依从性 社会经济地位等特征方面的差异 要注意你的患者可能接触到的暴露因素与研究证据中的暴露因素是否有重要不同 二 你的患者发生疾病的危险性如何 一种方法是在研究证据中寻找与你的患者各方面特征比较一致的亚组 参照该亚组的NNH另一种方法 首先判断你的患者发生疾病的危险性与研究证据中非暴露组疾病报告可能性的比值F 然后用研究证据中的NNH除以F值 从而获得你的患者发生疾病的危险性大小 三 你的患者的价值观和期望选择如何 患者参与决策 不仅尊重患者的权利 而且不同患者对自身疾病的关系程度不同 对医生给予的诊治措施的期望值不同 对不良反应的耐受性不同等因素 都使得患者的最终选择各有差别 我们可以根据患者的不同价值观和期望 提供一系列代表危险性和良好结局的价值尺度 了解患者在何种情况下会改变选择 即接受或拒绝暴露 治疗措施 四 是否应终止接触暴露因素 暴露因素与疾病间具有较强的因果关系 发生疾病的可能性很高 应立即脱离接触危险因素或终止治疗措施 有其他治疗方式可供选择 第三节病因学研究循证评价步骤 一 问题的提出 PICO式问题 二 证据的检索 三 证据的评价 四 证据的应用 病因学研究循证评价步骤 实例 一 提出问题 PICO式问题 P patientsorpopulation 患者或人群 首发心梗的老年患者I E intervention exposure 干预措施 暴露因素 服用NSAIDs类药物 如布洛芬 C comparison 对照 未服用NSAIDs O outcome 结局指标 心梗复发或死亡的风险 由此 我们将患者的问题转化成可以回答的临床问题 首发MI后的老年患者服用NSAIDs是否会增加心梗复发或死亡的风险 二 证据的检索 病因学研究循证评价步骤 实例 证据的检索 三 证据的评价 一 研究证据研究设计方法及论证强度本篇研究证据采用前瞻性队列研究的设计方案 研究对象的选择有明确的纳入标准和排除标准 暴露因素 是否服用NSAIDs 按国家处方登记系统的相关记录进行判断 研究中以全死因死亡 心血管病死亡或非致死性MI复发等指标作为结局变量 研究论证强度较高 病因学研究循证评价步骤 实例 二 研究证据的真实性评价 1 研究的两组间除暴露因素不同外 其他重要特征在组间是否可比 基线特征比较 年龄 性别 社会经济状况 合并症 如心率失常 脑血管病 外周血管病 糖尿病并发症等 合并用药 如 受体阻滞剂 ACEI 他汀类 ASA 氯吡格雷 利尿剂等 等均无明显差异 同时在资料分析阶段 对以上人群基本特征和临床特征均纳入到统计分析模型进行校正 病因学研究循证评价步骤 实例 2 暴露组和非暴露组对于暴露因素的确定和临床结局的测量方法是否一致 是否客观或采用了盲法 暴露测量 根据丹麦健康管理系统中的处方登记记录 结局测量 以疾病登记系统的相关记录 出现任何原因的死亡 心血管病死亡或非致死性MI复发等均视为到达研究终点 测量结果比较客观 准确 没有主观偏倚的影响 病因学研究循证评价步骤 实例 3 随访时间是否足够长 是否随访了所有纳入的研究对象 该研究对纳入的99187例首发MI患者进行了最长5年的随访 用人口疾病登记系统进行随访 所有研究对象的随访信息完整 考虑专业知识 随访期5年基本合理 病因学研究循证评价步骤 实例 4 研究结果是否符合病因的条件 1 因果时相关系是否明确 该研究为前瞻性队列研究设计 暴露 疾病时间顺序合理 病因学研究循证评价步骤 实例 病因学研究循证评价步骤 实例 2 是否存在剂量 效应关系 效应指标 不同随访时间 1年 5年 的粗死亡率 心血管病死亡率或复发率 随访时间越长 NSAIDs服用组MI复发风险越高 3 暴露因素 干预措施的消长是否与不良反应的消长一致 该项研究未提供此方面相关信息 可进一步查询其他相关研究证据 病因学研究循证评价步骤 实例 4 不同研究结果是否一致 通过文献检索发现 与案例临床问题相关的多篇来自不同国家 地区 不同研究者的多个研究 都提示相似的结果 即首发MI患者服用NSAIDs药物后心血管不良事件发生危险性明显升高 病因学研究循证评价步骤 实例 5 暴露因素 干预措施与不良反应的关系是否符合生物学规律 该研究中对NSAIDs引起心血管不良事件的原理主要从NSAIDs类药物抑制环氧化酶 COX 抑制前列环素的合成及发挥作用 从而导致患者出现心血管不良事件 这种相关性具有生物学合理性的 病因学研究循证评价步骤 实例 三 研究证据的临床重要性评价 1 暴露因素与疾病发生之间的关联强度如何 在该研究中 采用Cox风险模型进行统计分析 调整了可能的混杂因素后 首发MI存活患者首年内服用NSAIDs药物与MI复发或死亡相关 HR 1 59 95 CI 1 49 1 69 随访5年 不同随访期的HR及95 CI均大于1 病因学研究循证评价步骤 实例 2 暴露因素与疾病发生之间关联强度的精确度如何 该研究中计算NSAIDs与MI复发的关联强度HR 1 95 CI上下限均大于1 且CI范围较窄 结果的精确度较好 病因学研究循证评价步骤 实例 3 NNH该研究中根据暴露组与非暴露组不良事件发生率 随访第一年为例 分别为19 9 100人年和12 5 100人年 则计算得到NNH 13 5人年 即随访一年内服用NSAIDs药物13 5人 就会有1例发生心血管不良事件 复发或死亡 病因学研究循证评价步骤 实例 四 证据的应用 案例中患者的基本特征与研究证据人群基本特征相似 因此该研究结果应该适用于该患者 研究证据结论 首发MI后患者首年内服用NSAIDs药物会增加患者心血管不良事件 如MI复发或死亡 的风险 病因学研究循证评价步骤 实例 四 证据的应用 案例中患者出现的心绞痛发作可能与服用布洛芬止痛药有关 与患者讨论 尽量选择其他类药物替代治疗 从而降低心血管不良事件再发风险 病因学研究循证评价步骤 实例 流行病学病因