母婴传播20168南通讲义

蒋小青江苏省妇幼保健院，南京医科大学第一附属医院E-mail：2016.8. 南通,1,预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案（2015年版）和工作进展,2,提 纲一、修改方案背景二、与2011年版比较三、核心要点四、项目效果评价,一、修改背景,一、修改背景,二、与2011年版比较,三、核心要点,工作面覆盖所有区县,重点,附件内容预防艾滋病母婴传播检测与干预预防梅毒母婴传播检测与干预预防乙肝母婴传播检测及干预,预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播整合服务流程,预防艾滋病母婴传播检测与干预,HIV感染与艾滋病 急性期 无症状期 艾滋病期,HIV可分为HIV型和HIV型，两型氨基酸序列的同源性为4060。目前全球流行的主要是HIV型,30,妇女和儿童艾滋病感染状况,在中国，妇女感染者约占总感染人数的30%，估计每年约有8000名HIV感染妇女怀孕*。如果未实施预防艾泣病母婴传播干预措施：15-25%婴儿在妊娠期、分娩期感染如母乳喂养婴儿，还有5-20%*的可能性感染艾滋病儿童的HIV新发感染大多是通过母婴传播途径传播*联合国艾滋病规划署2009，*世界卫生组织/疾病预防控制中心2008,感染途径,31,32,*如果第一次产检时未接受HIV检测，之后应尽快接受检测,33,34,自愿咨询检测（VCT）医务人员主动提供检测咨询（PITC）PITC具有以下优点：提高检测接受度检测常规化，有助于减少歧视和侮辱有利于在孕期及早发现感染状态，并尽早接受预防母婴传播干预 措施：将预防母婴传播工作与孕产期保健结合，并强 化了生殖健康服务。,艾滋病检测咨询的方式,35,在产前保健、产科、计划生育、婚检及孕检门诊等，不论服务对象是否有感染症状，医务人员均常规提供检测和咨询特征：无论对象有无明显HIV相关症状和体征，医务人员也要主动提供 检测前信息（包括预防和检测信息），淡化危险行为评估；采取“知情不拒绝”原则，即若对象未明确拒绝检测，则视为同意检测；推广快速检测方法，确保就诊者尽快获得检测结果；不论检测结果如何都要提供检测后咨询服务；强调检测结果阳性的检测后咨询和转诊服务。,医务人员主动提供HIV检测咨询特征,36,整合检测咨询重要性,为所有孕产妇及其配偶提供整合的预防艾滋病、梅毒和乙肝感染和母婴传播检测咨询服务：,检测咨询覆盖面的扩大；在孕早期提供检测咨询服务是减少艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的核心；感染孕产妇得以尽早采用预防母婴传播干预措施；能够更有效地减少艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播。,37,孕产妇艾滋病检测要点,38,参照全国艾滋病检测技术规范（2014年修订版）中临床诊断相关的检测策略进行孕产妇艾滋病检测。,孕期检测初检：孕产妇初次接受孕产期保健时首先进行艾滋病抗体筛查试验复检：筛查试验结果有反应者，使用原有试剂和另外一种筛查试剂进行复检，也可使用原有试剂双份进行复检补充试验：据复检结果，确定是否进行补充试验判断：依据补充试验结果，判定感染状况临产时检测初检：寻求助产服务的孕产妇，需同时应用两种不同的快速检测试剂进行筛查后续服务：根据筛查检测结果，及时提供后续服务,40,孕期艾滋病检测及服务流程,41,产时艾滋病检测及服务流程,42,孕产妇艾滋病检测方法抗体筛查试验：快速检测（RT）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、化学发光免疫试验（CLIA）、明胶颗粒凝聚试验（PA）补充试验：抗体补充试验、核酸补充试验；建议首选抗体补充试验，如蛋白免疫印迹试验（WB，原确证试验）、条带/线性免疫试验（RIBA/LIA）,43,快速检测试验的特点,检测试剂大部分均为一步法，15-30分钟可获得结果 判定结果采用目测，不需要特殊仪器设备 对检测技术人员要求不高 对急产、临产的产妇进行快速检测 发生职业暴露后使用,44,现行的HIV感染孕产妇抗病毒用药,45,我国孕产妇抗病毒治疗方案,推荐方案：1. 孕期或临产发现感染、尚未接受抗病毒治疗的孕产妇，应即刻给予抗病毒治疗。治疗方案推荐选择以下两种方案中的任意一种，也可根据实际情况进行调整。方案一：齐多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）或方案二：替诺夫韦（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韦伦（EFV）,2. 孕前已接受抗病毒治疗的孕产妇，根据病毒载量检测结果进行病毒抑制效果评估。 如果病毒抑制效果理想（即病毒载量小于最低检测限），可保持原治疗方案不变；否则，调整抗病毒治疗用药方案。 具体参见预防艾滋病母婴传播技术指导手册及国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册,47,48,49,安 全 分 娩,50,产时的防护原则,遵循标准防护原则应 有所有人员 在所有时间 对所有病患 在所有操作中,51,安全助产操作,尽量避免宫颈检查避免产程延长避免常规人工破膜分娩过程中避免不必要的操作性手术（侧切、产钳）尽量减少产后出血发生的风险仅在必要时输血，并使用检测过HIV、梅毒、HBV和HCV的合格血液,52,暴露婴儿出生时的护理,任何时间护理婴儿时都要遵循普遍防护原则护理新生儿时戴手套和护目镜出生后立即钳夹脐带，断脐前用纱布覆盖，避免血液喷溅头部娩出时，用纱布擦拭婴儿口鼻，如有胎粪吸入，使用低压吸痰器而不要使用常规吸痰器用温水清洗婴儿，用毛巾擦干与母亲确认婴儿的喂养方式给予维生素K1mg，肌肉注射抗生素眼膏涂眼,53,HIV感染孕产妇的剖宫产手术,艾滋病感染不作为实施剖宫产的指征对于孕早、中期已经开始抗病毒治疗、规律服用药物、没有艾滋病临床症状，或孕晚期病毒载量1000 拷贝数/毫升，或已经临产的孕产妇，不建议施行剖宫产。,54,艾滋病感染孕产妇所生儿童 随访及检测,儿童满1、3、6、9、12和18月龄进行随访出生后6周及3个月采血进行早期诊断检测进行艾滋病感染早期诊断检测或早期诊断检测结果阴性者，12月龄、18月龄抗体检测,预防梅毒母婴传播检测与干预,56,梅毒定义,是由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染性疾病，主要通过性接触传播。螺旋体进入人体后，迅速播散至全身各器官，产生各种症状和特征，也可呈潜伏状态，还可通过胎盘传给下一代。,57,传染性,早期（感染二年内） 梅毒的传染性较大，特别是一期梅毒的硬下疳和二期梅毒的扁平湿疣皮损上有大量的梅毒螺旋体，易发生传染。 晚期（感染二年以后） 梅毒的传染性逐渐减小，但仍能够通过患梅毒的母亲通过胎盘传染给胎儿。,58,59,60,61,62,63,64,65,66,非梅毒螺旋体抗原血清学原理,方法： 快速血浆反应素环状卡片试验（RPR） 甲苯胺红不加热血清试验（TRUST） 性病研究实验室试验（VDRL）等 基本成分是心磷脂、卵磷脂和胆固醇，抗原抗体结合形成复合物，凝集成网状沉淀颗粒被网眼所见上述方法的敏感性和特异性都基本相似,67,68,梅毒螺旋体抗原血清学试验方法,梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA） 梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA） 梅毒酶联免疫吸附试验（ELISA） 化学发光免疫分析法 梅毒免疫层析法-梅毒快速检测（RT） 荧火螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS） 梅毒螺旋体蛋白印迹试验（WB）,69,TPPA,TPPA试验用梅毒螺旋体致敏明胶颗粒人血清中的抗梅毒螺旋体抗体结合，产生可见的凝集反应，具有较高的敏感性和特异性。TPPA是目前WHO公认的梅毒抗原血清学试验的“金标准”，常用于新方法、新试剂的参照标准。,70,螺旋体抗原血清试验假阳性原因, 系统性红斑狼疮 接种牛痘 淋巴肉瘤 类风湿关节炎 盘状红斑狼疮 生殖器疱疹 脑膜瘤 自身免疫性贫血 药物诱发的红斑狼疮 糖尿病 结肠癌 瘤型麻风 混合结缔组织病 海洛因成瘾 莱姆病 肝硬化 硬皮病 妊娠,71,72,73,74,梅毒感染孕产妇及所生儿童的干预措施,服务内容：为梅毒感染孕妇提供规范治疗及性伴治疗提供安全助产服务为梅毒感染母亲所生儿童提供预防性治疗为梅毒感染母亲所生儿童提供随访和先天梅毒的诊断与治疗,75,妊娠期梅毒治疗,推荐方案（即刻治疗）普鲁卡因霉素G，80万U/d，肌肉注射，连续15d为一个疗程苄星青霉素G240万U，分为两臀部肌内注射，每周1次，共3次为一个疗程 上述方案在妊娠最初3个月内，应用一疗程：妊娠未3个月应用一疗程，或中晚期各一个疗程，间隔4周，最好在分娩前一个月完成。临产时发现也应治疗复发或重新感染者，要追加1个疗程的治疗既往感染的孕产妇，也要及时给予1个疗程的治疗,替代方案 无青霉素时：头孢曲松1g/d，肌肉注射或静脉给药，连续10天 对青霉素过敏者：用红霉素治疗（禁用四环素），红霉素500mg每日4次，口服，连续15天,76,同时满足以下条件为规范治疗：1. 应用足量青霉素治疗2. 孕期进行2个疗程治疗，2个疗程之间需间隔2周以上3. 第2个疗程在孕晚期进行并完成,儿童梅毒感染状况监测与随访随访对出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阴性或出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度低于母亲分娩前滴度的4倍的儿童,78,先天梅毒的诊断（出生时）,先天梅毒的诊断（随访时）,预防乙肝母婴传播检测及干预,孕产妇乙肝检测 乙肝病毒感染血清学标志物检测方法： 酶联免疫吸附试验（ELISA） 金标记免疫分析（胶体金） 化学发光免疫试验（CLIA）等 推荐使用酶联免疫吸附试验进行检测 根据需要可进行单一乙肝表面抗原检测，或乙肝病毒感染血清学标志物（两对半）检测,乙肝感染孕产妇干预 提供乙肝病毒感染血清学标志物（两对半）和肝功能检测 有条件的地区可进行乙肝病毒载量（HBV DNA）检测 必要时转介至传染病专科接受相应的诊疗服务 孕产妇注射乙肝免疫球蛋白没有预防母婴传播作用,84,乙肝表面抗原阳性孕产妇所生儿童的干预措施, 服务对象：乙肝表面抗原阳性产妇所生新生儿 服务内容： 出生24（最好12）小时内注射乙肝免疫球蛋白 按免疫规划要求，注射乙肝疫苗 HBsAg阳性母亲的新生儿，出生后24h内尽早注射（肌肉）乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），剂量100IU，同时在不同部位接种10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞（CHO）乙型肝炎疫苗,85,随 访,86,有条件的地区，在完成第3剂乙肝疫苗接种后1-6个月，即儿童7月龄于1周岁期间，可进行乙肝病毒感染血清学标志物（两对半）检测，判断免疫效果。,婴儿免疫后几种常见的化验结果,87,单项抗HBs阳性是最理想的结果，100mIU/ml 抗HBs、抗HBc二项均阳性：为免疫成功，如一年后抗HBc不转阴，应查HBV DNA 抗HBs、抗HBc、抗Hbe三项阳性：应查HBV D