内科第一季度护理不良事件汇报PPT课件.ppt

可编辑 内科第一季度护理不良事件案例分析与整改措施 内科刘振2014 3 24 1 可编辑 2014年第一季度内科护理不良事件总数 7例 第一季度护理不良事件属于 一般护理不良事件 虽然发生了错误的事实 但未给患者机体与功能造成任何损害 或有轻微后果而不需要任何处理就可以完全康复 内科护理不良事件报告遵循护理部要求采取主动 自愿 保密 非惩罚性的原则 护士不再隐瞒 会主动告知护士长 及时给予患者处理 避免了医疗纠纷的发生 2 可编辑 第一季度护理不良事件分类 3 可编辑 第一季度护理不良事件发生班次分布 4 可编辑 第一季度护理不良事件护士年资分类 5人 1人 1人 毕业后2 3年护士 毕业后5年及以上护士 5 可编辑 案例一 2014年1月16日8 00某护士遵医嘱给予患者输入甘露醇125ml 约20分钟后患者家属到护士站反映 患者穿刺部位疼痛 护士立即到病房查看发现 液体渗出血管外并造成较大范围肿胀 立即给予积极处理 并告知值班医生 同时向患者做好解释工作 未造成局部皮肤感染和坏死 晚20 00肿胀部位皮肤已恢复正常 患者无投诉 6 可编辑 原因分析 护理巡视制度执行不到位 对特殊用药未做重点监护 未建立详细的输液巡视流程 1 2 3 7 可编辑 整改措施 要求护士加强专科知识学习 多提问 完善输液观察流程 学习护理巡视制度 护士长和质控护士加大对输液流程和巡视制度的执行力度 1 2 3 8 可编辑 案例二 2014年1月27日早7 00某护士给予患者采集血标本 因静脉穿刺难度较大 导致采集量不够 接检验科通知后 向患者做好解释工作 再次采集血标本至标准血量 患者表示理解 无投诉 9 可编辑 原因分析 护士对采集血标本的血管未做充分评估 护士未熟练掌握标本采集的注意事项 1 2 3 护士责任心不强 对工作中存在的疑问未能及时主动联系相关科室 10 可编辑 整改措施 制定标本采集流程图 对护士进行规范留取各标本的操作流程进行培训 并考核 要求人人过关 1 2 护士长加大监督力度 查看执行情况 3 11 可编辑 案例三 2014年2月10临时医嘱给予患者五点血糖监测 护士交接班时未交接患者血糖的监测情况 后医生查房时发现无监测结果 核实后立即给予补测 虽延误了测量血糖的时间 但未对病人造成不良后果 向患者做好解释工作 患者谅解无投诉 12 可编辑 原因分析 未制定五点血糖监测流程 未严格执行交接班制度 重点病人 特殊的治疗 护理未做到严格的交接班 1 2 3 13 可编辑 整改措施 对特殊的治疗 护理的落实情况 护士长要加大督察力度 制定五点血糖监测流程 对护士进行培训并考核 严格执行交接班制度 对特殊治疗 护理要做重点交接 并有交接记录 1 2 3 14 可编辑 案例四 2014年2月25日早9 00某护士遵医嘱给予患者发放口服药物二甲双胍缓释片 因未仔细核对将医嘱二甲双胍缓释片发成了二甲双胍片 中午该护士通知患者吃药时发现错误 立即给予核对并更改 患者未服用 未对患者造成不良后果 15 可编辑 原因分析 未有完善的口服药发放流程 护士工作不细心 责任心不强 发药时未认真核对药名 只看头不看尾 1 2 3 4 16 可编辑 整改措施 加强护士工作责任心培养 严格执行给药制度和三查七对 1 2 4 合理弹性排班 减轻护士工作量 保证工作效率 完善口服药发放流程 双人核对发放 3 17 可编辑 案例五 护理意外伤害事件 2014年3月5日早11 00护士给患者拔针时不小心被患者用过的输液针头刺伤 积极处理后未对该护士造成不良后果 18 可编辑 原因分析 19 可编辑 一 全科护士加强对职业防护知识的培训 二 进行针刺伤应急演练 制定防范措施 三 严格执行标准预防 遵循