医疗病历与医疗流程和医疗缺陷管理PPT课件.ppt

1 病历与医疗流程和医疗缺陷管理 2 课程目的和适宜学员 课程目的适合学员卫生行政部门医政职能管理人员卫生监督部门医政执法人员医疗机构医疗管理人员医疗机构医疗从业人员医学院校医疗教学人员 3 病历现状与问题 形式要件问题技术要件问题档案保管问题法律法规问题 4 病历的属性 组成 用途 目的 病历是什么 为什么写病历电子病历与纸质病历医疗信息与病历病历的目的和用途与病历相关的法律规范法律规范清单病历的构成和组件种类信息类别和载体类别 5 医疗流程 一 获得病史信息问诊 查体 检验和医技检查二 初步诊断共性与个性列举式鉴定诊断 三 医疗处置四 继续病史信息 疗效和副作用和病情变化的观察五 继续诊断六 终结医疗和处置七 医疗风险认知与防范 6 书写病历的内容与医疗逻辑 语言学与逻辑学原理与病历医学语言学病历的客观内容表现患方内容疾病与健康状况与变化医疗反应主观意愿医方内容医者客观的行为与主观思维和关注事项病历内容的逻辑学主线病情与变化和诊断与鉴定诊断主线治疗与疗效和不良反应主线沟通告知与医患法定权利义务主线 7 病历语言学 病历的语文类别属性记叙文要素事物和事件信息与载体方式文字表述与描述病历语言学 8 病历的书写制备和资料工具 器具工具法律规范技术规范教科书和专著各类指南法定病历与任意病历病历模板制作与改进 9 病历文书的保管分类 医院保管部分病案保管和科室保管患者保管部分关联机构人员保管部分 10 病历相关法律及解读 医疗机构病历管理规定病历书写规范执业医师法医疗事故处理条例医疗机构管理条例及实施细则护士条例药品管理法及实施条例处方管理办法档案法保险法刑法及刑事诉讼法与司法解释民事诉讼法及司法解释工伤保险与社会保险法交通安全法劳动法与职工权益相关 11 病历书写的逻辑思维 文书病历部分病历书写的逻辑思维主线病历内容与医疗行为病历内容与主观思维病历内容与客观行为病历内容与医疗流程医疗路径 12 医疗机构病历管理规定新版解读 医疗机构病历管理规定2002版与2013版的差异医疗机构病历类别病历保管期限查阅与复印病历医患纠纷如何封存病历及特别注意事项 13 第一部分 病历管理与书写规范 14 1有关病历书写和管理的规则 病历书写必须遵循的法律和技术规范病历违法违规的法律责任卫生部 病历书写基本规范 的法律属性和效力是技术指导规范还是行政强制性规范全国人大之 侵权责任法 执业医师法 档案法 合同法 消费者权益保护法 民事法律国务院之 医疗事故处理条例 医疗机构管理条例 护士条例 处方管理办法 卫生部之 医疗机构病历管理规定 2013版 医学教育临床实践管理暂行规定 其他 15 2病历与医患纠纷 病历与医患纠纷病历在医患纠纷中的作用病历在医患纠纷中的纠纷案例与警示病历管理制度如何持续改进提高病历质量管理 16 3病历的概念和组成 病历的概念和构成按照规定和医疗技术要求 在医疗活动中形成且应当保存的医疗信息载体资料 包括 文字类和非文字类资料 医务人员和非医务人员制取 医疗信息类 沟通告知信息类 患方意愿信息特征是 医疗信息载体 可制作取得和保存 规则和技术要求存档分类 书写类和非书写类 机打检测检验结果类医学影像类标本类图片摄影摄像类医疗部门分为 门急诊病历和住院病历病历书写的概念和行为方式构成书写 制作 取得 17 4病历的作用 病历写给谁看 1病历的作用 医疗信息回顾作用医患合同交易记录作用医疗工作流程指导作用司法证据作用医学证明作用医学科研作用培训教育作用2必须考虑的病历使用者 医院患者行政部门司法机关保险鉴定机构卫生统计医学科研教学其他机构和人员3如何设计重做病历模板 基于病历功能用途的适格原则 18 5病史信息采集方法与病历书写 病历信息的客观 真实 完整 准确性原则病史信息的种类问诊信息问诊信息的完整性准确性真实性风险与方法 信息确认方式 提供确认核实确认推定确认病史信息采集能力养成信息采集模板的设计与使用图片摄影摄像录音在病史采集中的适用患者资料的提供与确认病史信息安全与医疗法律责任 19 6 规范 对医疗工作的影响 医疗机构和医务人员如何执行 规范 个人技能和行为养成掌握技能和 规范 要求 实施行为养成纠错纠偏 发现和改正既往不良习惯与做法改造重做病历格式文本门急诊病历文本和住院病历格式文件制作病历书写软工具制作各病历组成构件的示例和模板告知文书等软工具的制备与改进医务人员对模板和工具的使用技能医疗流程和监督管理流程的改进与实施 20 7病历书写和管理失误 特别说明 常见病历书写和管理失误 病历修改方式不当故意涂改 篡改 伪造病历书写签字人不当病历内容不真实资料差错病历漏记或书写不正确患方故意提供虚假信息病历部分或全部损毁遗失病历保管交接争议医学证明文书不真实病历安全与保管不善和盗抢事件 21 8病历书写管理不当的法律责任 法律责任种类民事行政刑事院规院纪责任主体和责任追究方式相关责任的法律依据 医疗事故处理条例执业医师法护士管理条例侵权责任法合同法治安管理处罚法刑法其他 22 9病历书写与医疗安全 质量 口碑 病历书写与患者利益病历书写与医务人员个人利益名医名科建设与病历书写病历书写与医疗安全质量病历书写与医院社会口碑和医院核心竞争力谁决定医务人员和医院是否发展和成功 23 第二部分 规范第1章之病历书写基本要求 24 1病历笔写规则和基本信息符号 病历书写与笔写的差异病历书写的基本准则 客观 真实 准确 及时 完整 规范笔写限定的墨水和笔 符合档案保存要求蓝黑 碳素 复写可用圆珠笔中性笔 打印机 可以使用的文字和符号 中文通用外文缩写无正式中文译名的医学外文病历词语要求 准确医学术语度量单位社会俗语 病历用纸与笔迹要求 纸张可保存 文字工整笔迹清晰数字和时间标记要求 阿拉伯数字 24小时公历纪元年调整 失误和不良习惯矫正 25 2计算机打印病历的特别要求 电子病历与纸质病历的区别 电子病历与打印病历的区别 打印病历 纸质病历属性打印病历纸质内容与计算机存储内容的病历效力打印病历的制作方法在没有打印之前的计算机存储内容的效力 打印病历的打印签字时间 多次套打 打印病历的修改存储修改和已纸质打印部分的修改方式 可注释法修正 机打录入人和审阅签字人 26 3病历的书写人和签字人 病历书写人的资格 谁可以写病历 除限定部分外 有或无执业资格 实习进修等医务人员均可书写 但无资格人书写部分须经资格人审阅认可 适格病历签字人 谁可以病历签字 病历书写内容的有效签字人必须是本院符合法定资格的医务人员和适格的进修医务人员进修人员医师执业地管理与病历书写行为患方人员谁可以做医患沟通内容的患方签字人 27 4笔写病历的修改 可修改的病历内容打印病历错误应在时间许可时重打修改人的身份自我修改有资格人对无资格签字人病历的修改上级对下级医务人员的修改 下级可改上级 同级呢 客观内容和主观内容的修改修改笔写方式和笔色双线 横竖 修改人签字并注修改时间原字清楚禁止的修改方法 刮贴涂擦挖等去除和掩盖方法为什么 病历的职能属性 28 5病史信息采集与病历书写 患者身份信息病史信息查体和检查检验结果问诊之患方介绍回答内容之医方自行记录方式病史信息客观真实准确完整及时之要求如何实现 病史采集工作模板体系建设 患方书面报告方式患者自行主动报告方式他人提供信息内容的来源表述患方提交资料照片录音摄像等影音拍录方式患者信息确认方式 书面确认推定确认不做确认病史信息错误 后果与责任例证 29 6知情同意书的内容与功能 关于医疗知情同意的法律规定医疗知情同意书的功能 医疗信息告知和风险教育功能自助医疗事项指导功能授权和医疗意愿选择表达功能医疗安全提示防范功能目前知情同意书方式的医疗和法律缺陷医疗知情同意书的法律效力应签署医疗知情同意书的医疗活动种类和范围医疗知情同意书制作的方法医疗知情同意书体系的模板建设患者意愿表述用语 30 医疗知情同意书模板内容设计思路 根据医疗风险进行简繁分类文义表述的患者可理解原则对现有内容的简繁增删调整患者信息和医方信息格式项目简化原则指导患方正确配合的自助医疗活动教育说明简化医方活动环节 减少医方环节失误 31 7知情同意书的签署与保存 知情同意书的病历制式和记载形式门急诊病房病人知情同意书的签署和差异知情同意书的签署处所知情同意书的签署流程紧急知情同意书的签署知情同意书与医患谈话知情同意书签署时的医方参与人员知情同意书签署的患方人员和签署技术患方授权与效率三无病人和特殊情况下医疗知情同意书的签署批准知情同意书的保存口头和电话方式的补充使用技术见证与录音技术 32 8病历资料的保管和移交 病历文书的权利归属病历载体的归属和信息归属门诊 急诊 急诊留观 住院 退住院病历的保存和移交门诊检查资料胶片类资料检查检验报告出院小结和出院患者携带病历资料告知指导类资料器械药品器具等物品类和标本类资料争议物品的保管移交签收签注推定保管人保存提示 33 9病历档案管理与查阅复制调用 患者医疗身份信息保密及法律责任患者复印查阅病历的规定和操作流程复印查阅区域设置和风险患者授权查阅和复制流程有权机关和人员查阅复制病历的范围和流程医院自身使用保险使用法院公安的使用外医院使用社会使用新闻使用病历的档案属性遗失损毁盗抢事件的处理和防范应对 34 10医疗证明书的管理 医疗证明书的种类医疗证明书的出具必要性和出具权限医学证明书的签署管理医学证明书的内容真实和准确性管理医学证明书的法律责任虚假医学证明书后果处理 35 11特别注意事项 签字的谨慎注意事项修改与篡改差异和责任几个不同的时间 机打时间 发生时间 记录时间 图示时间常见时间记载失误例证保管和交付字迹清晰度管理资料的收集和整理粘帖 36 12病历质量监管 取样方式质量控制项目和指标督察时间督察人员奖惩扣罚公示不当内容的纠正方式附注方式 病历质量管理和奖惩制度 37 规范第2章之门急诊病历的书写和要求 第三部分 38 1门急诊病历格式化内容和要求 门急诊病历包括的范围 封面首页检查检验报告等还要包括 患者意愿知情同意书告知提示指导说明门急诊病历印制格式 封面信息 首页信息 是否需要电话通讯方式 首页和封面各要求有年龄岁 出生年月日两种记载方式 封面内容首次填写的注意事项 内容准确性核实提示 后发疾病或补充病史内容填写记载的注意事项 门急诊病历封面填写失误和防范管理 39 2门诊初复诊病历内容记载 初复诊病历首行内容 就诊时间年月日 专业科别病历实体内容 主诉 现病史 既往史 阳性体征 必要的阴性体征 必要的检查检验结果 诊断 治疗意见 告知复查提示 医师签名疾病过程时间的表述记载 回顾时长 年月日时分定点治疗操作和护理执行内容的书写如何分阶段完成门诊病历书写 门诊病历内容的修改和添加方式 40 3门急诊病历质量控制和监管 门诊病历的质量书写质量 信息质量 医疗质量笔写字迹辨认清晰度管理门急诊病历的质量监控指标 门急诊病历质量的检查方法奖惩扣罚方法 41 4急诊病历的书写 急诊病历首行 就诊时间与书写时间具体到分钟急诊病历的实体内容记载项目 主诉 现病史 既往史 阳性体征 必要的阴性体征 必要的检查检验结果 诊断 治疗意见 告知复查提示 医师签名检查检验结果摘录的重要性 急诊医嘱和核对和执行内容的书写治疗内容的书写 42 5急诊观察与院前急诊病历 急诊观察病历动态连续内容的书写次数和时间观察病历的内容检查检验结果的审阅和摘录书写医嘱和执行护理观察记录和医师病历书写知情同意内容的书写和保管急诊患者的转归状况与病历资料的交接管理急诊抢救病历的书写和保管移交抢救记录的书写死亡患者尸体解剖事项的处置患者个人物品的管理和移交记录院前急救病历项目内容和书写 43 6门急诊小手术病历 门急诊小手术病历的记录内容和格式术前告知及知情同意书的签署标本处理和记载术中术后指导告知内容的记载必要门急诊病历和告知文书模板和格式文件的制作 44 7有创和危险检查检验病历的书写 患者必要信息调查书的填写知情同意内容的填写检查检验操作内容的书写项目指标过程签字材料 药品 器械关联内容的书写报告 检查检验结果 胶片的领取和使用指导检查检验和后续医疗事项指导告知内容 45 8门急诊病历与医患纠纷 门诊病历与医患纠纷院前救护与医患纠纷急诊病历与医患纠纷急诊观察病历与医患纠纷案例与问题防范方法与处置 46 第四部分 规范第三章之住院病历书写内容及要求 47 住院病历的组成 纸质可归档部分和非纸质部分病理资料影像资料胶片录像电子存储内容各病历内容的保管地点和人员患者保存部分病历的保管期限纸质病历的内容 住院病历的查阅复印规定 48 入院记录 入院记录的种类 首次 再次 入院记录24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录入院记录的书写人和签署人入院记录的书写时间限定自入院后24小时内完成入院记录的信息来源与患方确认入院记录患者身份基本信息内容年龄 病史陈述者的特别说明忽略再次和多次入院记录与首次入院记录的差别 49 入院记录问诊内容的书写 主诉持续时间的表述和时间单位 现病史内的补充说明现病史 发病情况伤害致病要素的采集和记载患者自述特殊内容的引用 药名 诊断 手术名称 现病史的内容现病史内容的调整和常见失误既往史内容 常见遗漏和准确性失误个人史内容隐私内容的询问和记载 50 入院记录其他内容的书写 体格检查必有阴性查体结果的重要性体检内容的数字量化重要性专科情况辅助检查外院辅助检查结果的使用记载 医院名称和号码时间初步诊断诊断排序确诊可疑待排词语的使用诊断级别的使用描述性诊断的使用 51 24小时入出院记录 入院死亡记录 24小时入出院与退住院24小时入出院记录的内容患者身份信息病史信息 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院情况 出院诊断 出院医嘱 医师签名等 24小时入院死亡记录 姓名 性别 年龄 职业 入院时间 死亡时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 抢救经过 死亡原因 死亡诊断 医师签名等 注意 死亡讨论尸体解剖书及医嘱护理等其他内容常见失误和特别注意事项 52 首次病程记录 首次病程记录的内容三段 病例特点 拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划首次病程记录的书写完成人首次病程的书写完成时间限定8小时常见失误和调整 53 日常病程记录 日常病程记录的书写人 经治医师实行试用进修人员日常病程记录的签字人 经治医师日常病程记录的内容病情变化内容的记载检查检验结果的记载重要性与失误 治疗措施的逻辑思路 决策 调整和实施内容书写时间和次数限定病程记录时间表述 54 上级医师查房记录 上级医师的概念医疗组人员组成的假定情形主治医师查房记录内容和时间限定必须 付主任医师查房记录的内容和限定是否必须 科主任查房记录是否必须 书写人和签字人是否上级医师签字 55 疑难病例讨论 科外院外人力资源的使用方式会诊讨论适用条件诊治疑难罕见主持人和参加人书写内容和格式介绍和问题及求助要求问诊查体等接触患者情况意见结论问题和常见失误 56 交班记录和接班记录 特指医师交接班记录适用条件和情形交班人和接班人各自书写是二份基本内容和格式交班记录时间限定 交班前接班记录时间限定 24小时内完成 57 转科记录 转出记录 转入记录 适用条件 接受科室先行会诊并同意接收转出记录内容 记录内容包括入院日期 转出或转入日期 转出 转入科室 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 转科目的及注意事项或转入诊疗计划 医师签名等转出护送过程转出记录书写时间 转出前当班时间内或当天时间内转入记录书写时间 24小时内常见失误和特别注意事项 58 阶段小结 适用条件住院时间一月以上者 如涉及转科 时间 书写人 经治医师基本内容阶段小结与交接班记录和转科记录的替代关系注意事项 59 抢救记录 抢救记录的重要性抢救记录的使用条件那些情况属于抢救 抢救记录的书写人 抢救记录的起草与定稿标准化模板建设抢救记录的审核签字人 抢救记录的内容 包括病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等 记录抢救时间应当具体到分钟 抢救记录的字数抢救记录的书写时间限制6小时内常见失误和注意事项 60 有创诊疗操作记录 有创诊疗的范围病区内实施的有创和重要诊治操作书写时间 完成后即刻书写书写人 参与医务人员签字人 操作医师内容 操作名称 操作时间 操作步骤 结果及患者一般情况 记录过程是否顺利 有无不良反应 术后注意事项及是否向患者说明 操作医师签名 知情同意和告知 常见失误和注意事项 61 会诊记录 会诊申请内容部分和会诊处置内容部分单人会诊或多人会诊单科会诊或多科会诊普通会诊时间限定 48小时病房急症会诊的特别时间要求 10分钟到达 谨慎适用格式 单页内容 会诊医师与经治医师的交流会诊意见的评价和使用及责任常见失误和注意事项 62 术前小结与术前讨论 术前小结手术常规文书书写人和书写内容书写时间术前讨论适用条件可否替代术前小结 术前讨论和术前小结的时间关系 术前讨论的主持人和参加人术前讨论内容和书写格式 术前准备情况 手术指征 手术方案 可能出现的意外及防范措施 参加讨论者的姓名及专业技术职务 具体讨论意见及主持人小结意见 讨论日期 记录者的签名急症手术 术前小结 抢救记录 书写人和时间 63 术前 术后麻醉访视记录麻醉记录 书写人 麻醉实施医师术前麻醉访视记录的时间 术后麻醉访视记录的时间和次数 内容和格式 单页或并入病程记录保存麻醉知情同意书的签署 签署流程常见失误和注意事项 64 手术记录 书写人 术者术者不能写限定第一助手 其他禁止签名人 手术者书写时间 术后24小时内内容和格式 单页内容 患者姓名 性别 科别 病房 床位号 住院病历号或病案号 手术日期 术前诊断 术中诊断 手术名称 手术者及助手姓名 麻醉方法 手术经过 术中出现的情况及处理术中抢救记录格式模板的建设常见失误和注意事项 65 手术安全核查记录 手术清点记录 手术安全核查记录 新内容目的和事件身份部位物品标识与安全核查流程核查记录内容和格式 病人身份 手术部位 手术方式 麻醉及手术风险 手术使用物品清点等内容进行核对的记录 输血的病人还应对血型 用血量进行核对 签字人 手术医师 麻醉医师和巡回护士三方核对 确认并签字手术清点记录 66 术后首次病程记录 书写人和签字人 参加手术的医师书写时间 术后