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医院等级评审材料准备要点 群英顾问 授课大纲 各类医院评审的基本材料与关键词评审材料准备评审资料的主要依据评审资料目录的编制评审资料建立和收集评审过程中出现的问题一些必要准备评审章节编撰概述医院评审评价六个的重点4个灵活性重点考核第一章医院功能任务第二章医院服务 2 第三章患者安全目标第四章医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理第七章医院运行 医疗质量与安全监测指标 3 评审材料准备 4 评审资料的主要依据 来源于卫生部二三级综合医院评审标准 2011年版 2012年版 5 各类医院评审的基本材料与关键词 1 各类执行标准 医院 科室 2 操作规程3 操作流程4 医院组织工作图 原理图与重要的警示图和标志性标识 标牌 5 科室前十名疾病临床路径与单病种核算执行情况报告6 单项工作中长期年度季度和月周工作计划7 单项工作实施方案 工作预案 应急预案 6 各类医院评审的基本材料与关键词 8 各项实施方案详细记录和倒排表 工作进度表9 各项工作总结报告10 评估报告11 分析报告 数据分析12 实施效果分析报告 有成效 13 第三方满意率调查 体现患者满意度 员工满意度和社会满意度 14 知晓率 7 评审资料目录的编制 主要包括二部分 各科室的基础资料目录创建办公室的医院评审资料目录科室的资料目录主要为二部分 各职能科室临床医技科室具体要求 提供一套操作性强 切实可行的收集资料指引 8 评审资料目录的编制 临床科室主要包括十大项关键性资料 科室人员构成花名册工作计划 各单项性 工作总结 各单项性 人才培养计划 各单项性 按细则要求提供的各种制度 9 评审资料目录的编制 6 岗位职责7 技术水平8 实施情况9 制度落实的记录10 科室有关的护理和院内感染等 10 评审资料目录的编制 二个基本标准 科室目录要求尽量系统 完整医院评审目录要求分类更细化 条目更清晰 11 作为医院评审资料目录 按等级医院评审标准一 二 三类指标要求制定 一类指标目录按否定指标设立二类指标目录按准入指标设立三类指标目录则分解成行政组临床组医技组综合组4大块 每组按评分指标设立 12 评审资料建立和收集 创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求 以求真实 准确地反映医院工作的全貌内容详实完整 门类齐全为保证资料的规范化 标准化 严把资料质量关 13 评审资料建立和收集 四条具体关键性要求 对所有纸质材料统一用A4纸 不同规格纸张用A4纸标衬提供复印件要求内容清楚 文字清晰 并标明原件出处提供照片和光盘等存储介质的 一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明 14 评审资料建立和收集 一律要求提供原件的五项内容科研成果业务数据报表病历院务会议纪录总值班记录等 15 评审资料建立和收集 上报材料基本管理方法 对各科室移交的资料 需先经各科室负责人签字确认后 再填写移交收条 双方签名 一式二份 从而保证了资料的准确和完整进行资料分类登记造册将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理 并根据等级医院评审标准一 二 三类指标要求分别进行整理 分类 标识和组卷 16 评审资料建立和收集 4 对照不同指标材料分别采用红 黄 蓝三色的档案盒来区别和排列5 盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记6 盒内有材料目录 并按目录内容逐项依次存放总之 使检查人员查看资料一目了然 非常清晰 17 评审过程中出现的问题 常见的五个记录和专家不同态度 不及时记录无内容记录回顾性记录突击性记录 编写 记录 18 一些必要准备 1 提前三个月完成所有资料准备 其中三次自查 互查二次同类级别专家模拟检查写出时间倒排表 严格按时间进度推进2 提前三个月完成房屋改建 粉刷 设备调试和各种维修 19 一些必要准备 3 高管人员应早 原则为15天前 主动与评审组工作人员取得联系 需要得知以下信息时间安排工作安排人员安排切莫挺而走险 20 健全组织 明确职责 成立二级组织 医院创建办公室各专科小组具体职责 创建办成员 全程负责全院等级医院资料的收集 整理 分类 编排目录 保管 利用及档案指导工作各专科小组成员 负责各科室的基础资料的建立和收集 21 医院评审体现软实力10个核心内容 一 承担质控中心或质控任务承担卫生部专科培训基地任务承担相关工作试点任务 一项以上试点任务国家临床重点专科 获得1个项目以上医疗质量万里行活动效果明显 总评分在前25名优质护理服务示范工程 单项评价前10名实施临床路径抗菌素临床应用管理规范医院近三年无安全责任事故 有一起为即为零分无重大医疗过失行为医疗责任事故 有一起此项零分 22 医院评审体现软实力10个核心内容 二 平安医院达标完成重大医疗保障任务医院感染管理严格卫生支农效果