经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石的经验分享.ppt

PCNL治疗复杂性肾结石的经验分享 漯河市中心医院泌尿外科姚大强 复杂性肾结石 鹿角状结石 完全性 不完全性 肾多发结石肾 输尿管多发结石合并解剖异常 马蹄肾 重复肾 孤立肾 开放手术后结石复发或者残留开放手术取石困难 相关因素 结石的大小 成份 形状及在肾内分布肾功能是否异常是否合并泌尿系感染既往肾 输尿管结石开放手术史患者心肺功能及对手术耐受性 一般资料 本组共87例患者 男56例 女31例 平均约45岁 完全性鹿角型结石36例 部分性鹿角型结石20例 肾多发结石19例 肾 输尿管上段结石10例 肾盏憩室结石1例 孤立肾肾结石1例 结石情况 肾结石结石大小1 5cmm 5cm 输尿管结石1 2cm 1 8cm 肾脏中度 中度积水 尿路感染情况 尿路反复感染23例 尿中出现白细胞35例 尿中出现脓细胞10例 手术方法 截石位 膀胱镜或者输尿管镜下患侧输尿管内插入7F输尿管导管逆行插管造影人工肾积水碎石中阻止结石移位输尿管扭曲 通过输尿管导管逆行插入导丝 留置D J管 手术方法 俯卧位 X线或者彩超定位下 穿刺目标肾盏 插入导丝 利用筋膜扩张器扩张 置入薄膜鞘 建立碎石通道 手术方法 利用EMS 代超声碎石 气压弹道碎石X线或者彩超检查残留结石留置D J管留置肾造瘘管 手术结果 术前合并感染 发热者行穿刺造瘘者6例 期手术79例 期手术8例术中1例合并肾出血 改开放手术 手术结果 单通道84例 双通道3例穿刺点位于上盏20例 中盏60例 下盏10例 手术结果 平均手术时间140min 平均处理结石时间102min术中估计失血量约300ml 900ml术中输血1例 术后输血3例 手术结果 一期手术结石清石率 72 87 82 8 再次手术5例 总结石清石率 77 87 88 5 手术结果 术中未发现胸膜 结肠或其他脏器损伤 术后并发症及其处理 发热 17例患者出现发热 其中高热6例 感染性休克1例 术后并发症及处理 出血 术后保守效果不佳者 性肾动脉造影提示形成肾血管动静脉瘘2例 行动脉介入栓塞治疗 术后出血形成膀胱血凝块行膀胱冲洗1例 术后出血经保守治疗未输血 介入栓塞4例 手术后并发症及处理 1例患者术后出院后出现胸腔积液 行胸腔闭式引流术1例患者术后1月出现肾出血 经肾动脉造影提示假性动脉瘤 经介入栓塞治疗 讨论 体位选择 俯卧位 避开腹部脏器 穿刺后组肾盏 Campbell WalshUrology 9thed 讨论 穿刺点的选择 通常应选择在第十一肋间至第十二肋下与腋后线至肩胛下线之间的范围内的交界处 通过该区域进入肾脏的入点基本在肾脏的外侧缘背侧的乏血管区 Campbell WalshUrology 9thed 讨论 目标肾盏选择原则 尽量使皮肤与肾脏的距离最短 可以尽可能地到达各组肾盏并最大限度地处理结石 多选择后组肾盏为目标肾盏 由肾盏穹窿部穿刺进入集合系统 肾上盏 输尿管上段结石以肾上盏为目标肾盏肾盂 肾下盏结石以肾中盏 下盏为目标肾盏 X线或彩超定位下准确穿刺目标肾盏建立经皮肾碎石通道 是保证碎石和清石顺利成功的前提和关键 穿刺定位方式选择 讨论 X线定位优点 优点 显示图像直观扩张过程实时监视术后查看残石情况 讨论 X线定位缺点 缺点 二维平面图像对医患存在放射性不能显示穿刺路径周围器官 讨论 彩超定位优点 优点 无辐射提供三维立体信息显示集合系统 脉管系统及肾脏周围组织显示X线阴性结石不需要依赖造影剂彩超可了解穿刺区域血管走向 减少损伤 讨论 彩超定位缺点 缺点 不直观需具备超声知识 经过特殊培训需要 人工肾积水 无法明确观察残留结石 讨论 彩超 X线联合 首先利用彩超精确的定位优势进行穿刺 减少医患接触X线的时间穿刺成功后 在X线引导下监测导丝的位置及穿刺器 扩张器的深度 讨论 导丝 安全导丝的重要性 对于PCNL的初学者来说 安全导丝可保证穿刺通道位置正确 讨论 扩张通道 筋膜扩张器 金属扩张器 套叠式扩张器 球囊扩张器扩张时宁浅勿深 讨论 碎石通道选择 标准通道 standardPCNL 微通道 miniPCNL 超微通道 ultra mini PCNL 通道选择 标准通道 标准通道 standardPCNL 20 24F取石快 清石率高降低术中肾盂内压力 减少毒素 致热源的吸收肾脏损伤 出血机率增加 通道选择 微通道 微通道 mini PCNL 16 20F穿刺通道小 肾脏损伤小 并发症少对于合并肾盏颈狭窄的更具有优势效率低 适合直径小于2cm肾结石 通道选择 超微通道 超微通道 ulrta mini PCNL 11 13F6Fmini 肾镜 钬激光直径 2cm肾结石取石效率低灌注压力大亦可行输尿管软镜或ESWLMPCNL的补充手段 讨论 多期碎石的选择 期 期或者多期碎石 患者手术耐受情况 结石的大小 成分 结石的形态 是否合并感染 碎石设备及效率 讨论 碎石清石 EMS 代碎石系统 气压弹道清除结石 取石钳 套石篮等 讨论 术中利用高压灌注泵冲洗形成涡流作用 将结石取出 较大者利用异物钳 套石篮术中高压灌注泵的使用时要注意压力与流量 特别对于是有尿路感染者 容易导致感染加重 从而导致感染性休克 讨论 留置D J管造瘘管 有管化 无管化 讨论 感染处理及预防 根据本组病人情况总结降低术后感染等并发症的要点如下 1 围手术期给予抗生素治疗可有效控制感染 特别对于术前合并泌尿系感染患者 2 提高穿刺准确性 缩短穿刺时间 降低造影剂注入肾盂时的压力 讨论 感染处理及预防 3 控制手术时间 低压灌注 4 术前感染严重 抗感染治疗效果不佳 可考虑行肾穿刺造瘘 以解除梗阻 控制感染 讨论 感染处理及预防 5 术中遇到脓肾或感染性石时应以超声吸附为主 严重时应及时行肾造瘘术 待 期手术 6 术中抗菌药物及糖皮质激素的应用 讨论 出血处理及预防 PNL术中出血 镜鞘压迫 若不能恢复视野则留置肾造瘘管或球囊导管压迫止血肾周血肿