老年感染及其预防控制.ppt

老年感染及其预防控制InfectionsintheElderly 解放军总医院感染管理与疾病控制科刘运喜 主要内容 中国老龄化问题严重 二十一世纪的中国将是一个不可逆转的老龄社会WHO发布 世界卫生统计报告 2014 2012年世界女性预期寿命约为73岁 男性预期寿命为68岁 均较1990年出生的人口预期寿命提高6岁2012年中国女性预期寿命约为77岁 男性74岁 平均为75岁 高于世界平均水平在2030年 中国65岁以上人口占总人口的比重将达到18 2 超过一半的死亡发生在医院 而医院内绝大数的死亡患者为老年患者 2010年美国死亡的住院患者中 75 超过65岁 25 患者超过85岁感染性疾病是老年患者死亡的主要原因之一 100年前WilliamOsler曾写道 肺炎是 thefriendofaged 第一部分老年患者生理特点 1 高龄不是疾病 高龄会导致机体适应性和日常生活自理能力下降 但是自身不是疾病 2 老年患者占住院患者的比例逐年增加3 伴发多种基础疾病 机体功能状态和对生存质量的态度对患者预后至关重要4 机体功能丧失情况影响感染疾病的发生和预后 特别是80岁以上的老年患者 欧洲老年患者定义 老年患者定义为 多种慢性并发症 并且 高龄 主要指70岁以上 包括实际年龄不到70 但是老年典型并发症多的患者或者只要年龄大于80岁这是由于年龄相关的脆弱性增加 例如 并发症和后遗症的出现进展性慢性疾病风险增加自主和自理能力的退化和丧失风险增加 老年患者感染易感性 1 年龄相关的免疫功能退化2 骨和软骨的退化导致胸廓活动度和肺活量下降 肺功能恶化 影响肺部感染预后3 日常生活能力丧失 导致肺部感染病原体向金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性菌演变 包括了铜绿假单胞菌4 长期住院和反复入院增加了院内感染的风险5 组织器官的结构 功能和代谢水平发生变化 导致抗菌药物的药代动力学和药效动力学变化 PK PD 易感性和并发症增加的原因 高年患者感染发病风险和死亡风险增高 由于 机体功能贮备下降感染病原体构成改变 G 菌构成增加 院内感染也增高 机体防御功能下降多次重复入院诊断滞后和治疗延误机体对抗生素的延迟反应药物不良反应增加 老年患者生理变化 1 免疫系统衰老 容易发生感染机体的免疫功能由于多种免疫屏障 免疫器官 组织细胞及免疫因子 细胞因子 所承担 其功能特点均受到增龄 衰老的影响而显示不同程度的功能减退 2 慢性基础疾病多 并发症 多预后差3 机体功能差 发病严重 预后差 1 免疫衰老 年龄相关免疫衰老包括 免疫系统衰老 反应性下降T细胞亚群改变 抗原识别和效应功能下降产生抗体能力下降中性粒细胞 CD16表达水平和吞噬功能下降有益的一面 IgE介导的超敏反应出现频率低和过敏症状随年龄增长而趋于改善 免疫屏障 皮肤和粘膜构成机体防御生物的第一道防线 呼吸道粘膜主要靠复层柱状纤毛运动 并借助分泌物粘附微生物 通过喷嚏 咳嗽 咯痰等方式将病原体排出体外 胃酸则可杀灭大多数细菌 肠道中的大肠杆菌能分泌细胞素抑制某些厌氧菌和革兰氏阳性细菌 呼吸道及消化道粘液中还含有溶菌酶 补体和抗体 协同起抗菌作用 尿液中的氨和尿道粘膜上的SIgA对微生物均有抑制作用 老年人上述非特异性免疫屏障常遭损害 呼吸道 胃肠道粘膜的免疫活力和功能下降 均可成为多种病原入侵的门户 免疫器官 成年以后 胸腺开始退化 胸腺细胞减少 腺体萎缩 脂肪与结缔细胞增加 老年人胸腺重量仅为成年人的30 40 以致胸腺素分泌减少 其调节胸腺细胞分化成T细胞 调节淋巴因子的产量 调节吞噬细胞的活力 调节NK细胞分泌干扰素的能力 调节脾细胞分泌IL 2等作用均相应减弱 胸腺老龄性退化是老年免疫衰退的最重要特征 骨髓干细胞的增殖力和活力在健康老年人基本不变 但可因内外环境的影响和某些疾病 使骨髓功能受到损害 组织细胞 1 吞噬细胞 吞噬细胞分布于血液中和细胞内 并在某些趋化因子作用下被吸引到微生物侵入部位 包括中性粒细胞和单核 巨噬细胞 主要起吞噬抗原 分泌淋巴因子 促进T细胞与B细胞增殖力的免疫作用 老年人巨噬细胞的代谢活力下降 2 天然杀伤细胞 NK细胞 NK细胞具有直接杀伤病毒感染细胞与肿瘤细胞 另外病毒感染又可诱导NK细胞产生干扰素 干扰素则反馈促进NK细胞的细胞毒作用 增强其对感染细胞的再杀伤活性 老年人骨髓与脾产生NK细胞数减少 组织细胞 3 T细胞 随老年胸腺细胞数养活而减少 老年人的T细胞增殖力也下降 在T细胞亚群中 胸腺杀伤型T细胞 CTL 的免疫杀伤力明显下降 对同种细胞的清除作用也显著下降 TH 辅助型T细胞 的数量随胸腺退化明显减少 其成熟速度也减慢 增殖活力伴随下降 4 B细胞 老年人B细胞的成熟过程明显减慢 成熟周期延长 其各亚型的活力不同程度下降 产生抗体的能力及免疫应答反应亦随增龄而降低 免疫因子 统称细胞因子 cytokin 包括白细胞介素 IL 集落刺激因子 CSF 干扰素 IFN 肿瘤坏死因子 TNF 转化生长因子 TGF 白细胞抑制因子 LIF 等 在介导体内肿瘤免疫 抗感染免疫 移植免疫 自身免疫及造血功能等方面发挥着多种重要免疫效应 老年人细胞因子产生能力和免疫因子发挥水平均呈普遍性降低 免疫衰老结局 2 慢性基础疾病 老年患者常见的并发症 糖尿病 高血压 骨质疏松症 尿失禁 慢性支气管炎 心衰和认知功能损害等 其中糖尿病和慢性心衰与感染的关系最为密切住院的老年患者往往同时存在以上多种慢性疾病 随着年龄的增加 其发生院内感染的风险 及感染发生后的并发症和死亡率都会增加 3 机体功能 机体功能状态评估能够有效评价感染的严重性和预后 表现为虚弱综合征和骨骼肌减少症虚弱综合征表现为活动能力下降和对应激的低耐受 无意识的体重下降 自我报告的疲劳 可检测的虚弱 握力 低步速以及少体力活动骨骼肌减少症是年龄相关的骨骼肌质量及力量降低 机体活动功能下降引起相关跌倒 残疾等不良事件为特征的疾病 第二部分感染特征及类型 感染患者特征 1 症状与体征的不典型老年人神经反应迟钝 患病后常缺乏典型症状和特征 有时病情虽然严重 而症状和体征却轻微 甚或缺如 发热是感染的重要标志 但老年人反应迟钝 既使病情严重也无明显高热 这可能与其基础代谢低 产热量少 体温调节中枢功能减退等有关 急性感染时 末梢血白细胞计数可无相应增高等 2 病程长 恢复慢老年人感染性疾病发病较隐匿 待出现症状而就诊时常已数日 故易延误诊断 确诊后因老年人机体代谢 再生修复能力低下 使疾病治愈较慢 恢复延缓 感染患者特征 3 并发症多 死亡率高随着年龄的增长 组织器官衰老 功能明显降低 一旦患有感染性疾病 较年轻人并发症发生率增高 并发症的发生是病情严重的重要标志之一 也是老年感染疾病死亡率高的重要原因之一 4 PK PD变化 易发生药物毒副反应由于老年人脏器的衰老 使药物的吸收 分布 代谢和排泄都发生改变 药物吸收慢可造成药效的推迟 药物代谢和排泄慢可造成体内药物的积蓄 而使毒副反应加大 这样老年人药物的有效量和引起毒副反应的剂量较为接近 感染病原体特征 1 老年患者感染的病原体构成发生变化2 易发生多种病原体混合感染2 多重耐药菌感染3 真菌感染呈持续增加趋势白色念珠菌感染比例减低 非白色念珠菌和曲霉感染的比例升高 尤其光滑念珠菌感染率上升最为明显 感染类型 1 肺部感染所有疾病死亡原因的第四位 居老年感染性疾病死亡率的首位2 尿路感染老年人感染排名第二 发病率随年龄增长而逐渐增高3 败血症病情严重 发病率和死亡率都较高 1 肺部感染 易感性 屏障功能和巨噬细胞吞噬功能均减弱降低 肌力减退 容易误吸病原体 以革兰阴性杆菌为主 前四位的依次是铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌 阳性菌以金黄色葡萄球菌为主 临床症状 发热 咳嗽 咳痰 胸痛 肺实变症状不典型 呼吸困难和意识障碍全身症状重常伴基础疾病 并发症多易合并多脏器功能衰竭 易并发菌血症与肺外感染 2 尿路感染 发病率随年龄增高 65岁以上患者的是成年人的4倍易感性 机体免疫功能减退 广谱抗菌药物使用导致菌群失调 导尿管留置 各种造瘘术等使尿路局部抵抗力下降 前列腺增生和尿路结石易引起的尿路梗阻和尿潴留 易于细菌繁殖病原体 以革兰阴性杆菌为主 大肠埃希菌位列第一 其次为肺炎克雷伯杆菌 阴沟肠杆菌和铜绿假单胞菌 革兰阳性球菌中排名前三位的是肠球菌 凝固酶阴性的葡萄球菌和金黄色葡萄球菌 变形杆菌 铜绿假单胞菌以及真菌的检出率则逐年上升 耐药率高 3 败血症 以革兰阴性杆菌为主 多呈多重耐药性不论是社区获得性败血症还是院内感染败血症 血培养检出率较高的细菌均为大肠埃希菌 肺炎克雷伯杆菌和凝固酶阴性的葡萄球菌 其中院内感染败血症的铜绿假单胞菌检出率也相当高败血症是严重的感染性疾病 是老年人休克最重要的原因 也是死亡的主要病因之一 第三部分抗菌药物管理 抗生素是治疗感染的基石 正确的抗生素使用是治疗严重感染 败血症和感染性休克的关键然而 过度的抗生素使用 导致耐药性增加 不恰当的治疗策略会增加感染发病率和死亡率塔拉戈纳策略 TarragonaStrategy hithardandearly 不鼓励限制使用广谱抗生素 也不鼓励固定剂量长期使用 主张开始即使用最大的可能剂量 以防止感染在早期迅速加剧 早期抗菌药物选择 1 核心 早期 正确的选择抗生素2 取决于 感染严重程度 临床特征和患者自身生理状况3 早期经验性用药的关键在于对潜在病原体及其耐药性的准确判断 因此需要定期对本院和本地感染病原体的监测 微生物学专家 感控科医生和以及专科医生的跨学科密切合作尤为重要 4 避免过度使用 对于多数不存在感染性休克的患者 抗菌药物单药治疗已经够用 如果存在低血压和休克 抗菌药物联用更达到治疗效果 根据PK PD调整用药 胃动力 胃酸酸度的降低 口服效果不好 心 肾基础疾病者要注意输注液体的量和滴速并调整药物的剂量 易影响心功能或导致药物在体内蓄积老年患者多存在不同程度的肾器质或功能障碍 使用经肾脏排泄的药物时应注意相应地调整剂量 必要时须监测血药浓度常伴不同程度的肝功能障碍 使用经肝脏代谢 清除的药物 如大环内酯类 氯霉素 头孢哌酮等 时易引起药物在体内蓄积和中毒 注意不良反应 抗菌药物自身不良反应抗菌药物与其他治疗药物的相互反应防治菌群失调 伪膜性肠炎与二重感染的发生尤其注意难辨梭菌相关性腹泻 CDAD 抗菌药物典型不良反应 内酰胺类 大环内酯和氟喹诺酮类引起的恶心 呕吐和腹泻等消化道症状在比较突出 氟喹诺酮类引起的急性意识障碍 嗜睡 癫痫 幻觉 眩晕等精神症状也常见 特别是在有器官功能紊乱的老年患者 同时 注意与其他药物的相互作用 如抗心律失常药和诱导细胞色素P450产生的药物 第四部分预防控制与感染管理 老年感染预防措施 预防老年患者感染的支持措施 保持生活自理和活动能力 保持体重和肌肉质量 充分补液 个人卫生 避免入院 接种疫苗 老年感染管理的挑战 1 感染症状不典型 治与不治的风险评估 根据患者生理特点和生态学水平 比较权衡感染性疾病延误治疗与不必要的抗生素治疗之间的风险2 老年病房病毒感染爆发风险高 疫苗的接种 如流感 制定防止扩散的措施 感染爆发时 能够及时作出反应 老年感染管理