老年人癫痫的诊断及治疗

老年人癫痫的诊断及治疗2017-03-11概要 癫痫的定义 流行病学 发病机制及病因 癫痫的分类 辅助检查 癫痫的诊断和治疗原则 癫痫发作的合理药物治疗概述 概念性 癫痫发作 ：是指脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象 癫痫 ：是一种脑部疾病状态，以具有能够产生癫痫发作的持久性倾向和出现相应的神经生物、认知、心理及社会等方面的后果为特征， 诊断癫痫需要至少一次的非诱发发作 。 实用性 出现 2次（间隔至少 24h）非诱发性癫痫发作时，可诊断癫痫。癫痫新定义 实用性定义的缺陷 1次发作后不能诊断癫痫（外伤、脑炎等） 未涵盖反射性癫痫（玩牌、看电视、吃饭） 未定义何时才能确定癫痫已不复存在流行病学 我国的年发病率每 10万人在 25 35人之间，城市略高于农村。 儿童和老年是两个发病高峰年龄段。 男性发病率高于女性，男：女为 11 2： 1。癫痫 -发病机制电生理机制 电活动异常神经元高度同步高频放电与静息膜电位去极化漂移遗传学机制 已克隆离子通道蛋白基因生化学机制 抑制性和兴奋性神经递质异常癫痫 -病因 遗传因素尽管在癫痫，特别是原发性癫痫中起重要作用，但在老年期发病的癫痫中不是最主要的因素。 脑血管病 60 岁以上人群中 45癫痫由脑卒中引起。 代谢性疾病 “戒断性癫痫发作 ” 脑肿瘤 1 3的颅内肿瘤患者有癫痫发作 颅脑外伤 变性病 颅内感染 癫痫的分类 按病因分类 按临床表现分类 按国际分类标准分类病因分类 原发性（特发性） 原发性癫痫是指病因尚未清楚，暂时未能确定脑内有器质性病变者，一般认为主要由遗传因素所致，药物治疗效果相对较好； 继发性（症状性） 继发性癫痫是指脑内有明确的致病因素，药物治疗效果相对较差 ,各种可引起脑损伤的原因均有可能是继发性癫痫的病因。 临床表现分类 大发作 小发作 局限性发作 精神运动性发作国际分类学分类1.部分性发作 （ 1）单纯部分性发作：无意识障碍 （ 2）复杂部分性发作 （ 3）部分性发作发展至全身性发作 2.全身性发作（ 1）全身性强直 -阵挛发作（大发作）。（ 2）失神发作（小发作）：典型或不典型。（ 3）其他：肌阵挛发作、阵挛发作、强直发作、失张力发作。3.不能分类，因资料不足或不能归入上述各类的发作癫痫 -部分性发作临床和 EEG提示部分神经元首先被激活单纯性 复杂性 继发泛化无意识障碍局灶症状意识障碍自动症运动症状 由部分发作起始扩展为 GTCS癫痫 -全面性发作 发作最初的临床及脑电图提示神经元痫性放电起源于双侧大脑半球并广泛扩散。 失神发作 肌阵挛性发作 阵挛性发作 强直性发作 强直 -阵挛性发作 无张力性发作辅助检查 脑电图： 是癫痫诊断和分类必不可少的依据，还用于指导抗癫痫药的使用、估计预后和手术前定位。 辅助检查头颅 CT或 MRI检查 是寻找继发性癫痫病因最重要和最常用的检查，老年人癫痫大多由继发因素引起，所以头颅CT或 MRI检查应列为常规。其它检查 脑脊液检查 病原体所致的中枢神经系统感染和蛛网膜下隙出血 脑血管造影 诊断脑血管病 血糖、肝肾功能、电解质和血气分析等 代谢性疾病 血、尿中的药物或毒物浓度 中毒性疾病癫痫诊断 主要依赖 病史采集 及 辅助检查 诊断中需注意以下 3个问题： 发作是否是癫痫； 如果是癫痫，是原发性还是继发性； 继发性癫痫应尽可能找出病因。治疗原则 老年人癫痫大多是继发性 ，因此对有明确病因者应予相应的病因治疗，控制癫痫发作以药物治疗为主。 根据发作类型选择用药。 长期用药。 尽可能用单药和一线药物， 注意药物不良反应。 换药时减药要慢。 停药要慎重。 联合用药时注意药物间的相互影响。 治疗 首发癫痫的治疗 首发患者 2 3会有第 2次发作，癫痫首次发作后给予抗癫痫药物可明显减少再次癫痫发作。 暂不需要治疗的首发患者：1. 全面性发作2. 无明确病因（或病因可完全去除者）3. 神经系统体格检查正常4. 脑电图、头颅 CT或 MRI无异常者。药物治疗 -传统 AEDs 卡马西平 酰胺咪嗪 其主要的抗癫痫机制是阻滞钠通道； 对边缘系统的癫痫发作有选择性，因此对复杂部分性发作特别有效。 对全面强直阵挛性发作也有很好的效果，但对 失神发作、肌阵挛发作和失张力发作无效 ，且会加重病情。 一般剂量 300 600 mg d，分 2 4次日服，推荐开始用 100 mg，每天 2次，逐渐增加剂量，每周每天增加的剂量不超过 200 mg，在血液浓度监测下每日最大剂量可达 1200 1 600 mg。 不良反应 卡马西平大部分不良反应 短暂、可逆，与剂量有关， 出现在治疗开始的时间 神经精神系统：头晕、嗜睡、乏力、协调运动障碍、视物模糊。 胃肠道症状：如恶心、呕吐等。 过敏反应：可发生皮疹，严重者出现剥脱性皮炎，需停药。 血液系统损害：出现粒细胞减少、血小板减少和贫血，大多为可逆性，严重者有再生障碍性贫血。 肝脏损害：有 5 10出现无症状性肝酶升高，停药后可恢复。 心血管系统：出现房室传导阻滞， 尤其老年人中更容易出现。 内分泌系统：可引起低钠血症和甲状腺功能减退等。 苯妥英 作为治疗癫痫部分性发作和强直阵挛发作的一线药物，其特点是抗癫痫作用较强，价格低廉，但不良反应较多； 仍作为老年人一线治疗，对失神和肌阵挛发作无效； 作用机制主要是通过阻滞钠通道，限制痫性放电的活性和扩散，另外还可能对钙离子通道和钙调蛋白和其他第二信使系统有影响。不良反应 苯妥英的不良反应多与血液浓度升高有关。 神经系统：出现小脑损害、周围神经损答和各种神经症状。 皮肤和软组织反应：可发生皮疹。 胃肠道症状：如恶心呕吐等。可引起肝酶增高等。 血液系统损害：因叶酸缺乏引起巨红细胞，造成贫血者较少。 内分泌系统：可加速皮质醇的代谢，对甲状腺素和维生素 D的代谢有影响。 苯巴比妥 阻止痫性电活动的传导 广谱、起效快、小儿首选 对 GTCS及单纯、复杂部分性发作有效 对发热惊厥有预防作用 半衰期长，可用于癫痫持续状态 副作用：镇静、多动、认知障碍丙戌酸盐 丙戌酸的结构是一短链脂肪酸，作用机制与增强 GARA的浓度或功能有关； 其特点是 对多种癫痫发作类型均有效，是治疗全面性发作的首选药物 ，现在一般也把其作为治疗部分性发作的一线药物。不良反应 丙戊酸的不良反应有时较严重，常见的恶心、呕吐外，还有： 神经系统：出现震颤、镇静和易激惹。 皮肤和头发的作用：皮疹出现较少。头发卷曲和可逆性的毛发脱落常见。 肝脏损害：较少见，出现后较严重。 血液系统损害：中性粒细胞减少症和血小板减少。 体重增加。 代谢的影响：干扰线粒体的代谢，出现高甘氨酸血症、血氨过多等。新型抗癫痫药 新型抗癫痫药大多是 作为添加用药的结果，其共同的特点是 不良反应较少，药物相互作用少，不需要血液药物浓度监测，价格较贵。 拉莫三嗪 三氮杂苯化合物， 1994年上市，主要机制是阻滞钠通道的传导，抑制谷氨酸的释放； 用于部分发作和全面性发作（包括强直阵挛发作、失神发作、强直发作和无张力性发作）的添加治疗， 但有报道可加重肌阵挛发作 。 有些国家已将其作为一线抗癫痫药物。拉莫三嗪 成人剂量 50 mg 开始， 2周后改为 100mg d，逐渐加到 100 200 mg d的维持量，分 1 2次日服。 皮疹是最常见的不良反应，有 5的患者会出现；其他的不良反应有头痛、复视，胃肠道不适、共济失调、震颤和失眠等。托吡酯 为天然单糖基右旋果糖硫代物 对难治性部分性发作、继发 GTCS、 Lennox-Gastaut综合征和婴儿痉挛症有效 副作用：厌食、体重减轻、找词困难、肾结石、精神症状奥卡西平 奥卡西平是卡马西平的衍生物，抗癫痫的机制和适应证同卡马西平， 300 mg奥卡西平相当于 200 mg卡马西平，可以作为添加和单药治疗 ； 成人剂量 600 mg d，分 2次日服，最大剂量 2 400 mg d。 常见的不良反应有嗜睡、头痛、头晕、皮疹、共济失调、体重增加、胃肠道不适、脱发和低钠血