小脑梗塞查房2007

小脑梗塞的护理查房,赵城华2016-07-18,一 一般资料,床号 5 姓名 翟克勤 患者男，68岁,农民，河北保定市易县人,医疗支付形式 新农合,主管医生 郭金刚,责任护士 赵城华,二临床诊断,1脑梗塞（左侧小脑）,2冠心病 心律失常 房颤 室性早搏 完全性右束支传导阻滞 心功能不全,3高血压3级（很高危）,既往史,高血压、冠心病7年房颤脑梗塞病史，,10余年前发生左上肢骨折，当时行手术治疗，目前遗留“钢钉”,现病史,查体：T36.5 P62 次/分 R18 次/分 BP160/100 mmHg,.神清，言语不利，双侧瞳孔正大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏，双眼球各个方向活动充分，无震颤，示齿不歪，伸舌居中。四肢肌力5级，四肢肌张力正常，左侧共济运动欠稳准。,患者于昨晚（07-06）约20:00突发头晕，走路不稳，向左偏斜，伴言语不利，恶心及非喷射性呕吐，无视物旋转，无复视，无饮水呛咳，无肢体无力，无感觉障碍，于今日（07-07 21:15）由急诊收住我科。,入院后予临床路径管理，予脑梗塞入院护理常规，一级护理，病重通知，吸氧2L/分，心电血压血氧监测，低盐低脂软饭，予阿司匹林抗血小板聚集，低分子肝素抗凝，丹红扩血管，肌氨肽苷营养脑细胞，天麻素止晕，丁苯肽促进新生血管形成，调控血压对症治疗。ADL45分，跌倒坠床5分，压疮23分。,三治疗,辅助检查,粪便分析：化学法免疫法：弱阳性 PROBNP：3664.0pg/ml参考范围0-113总胆固醇6.28 正常3-5.2mmol/L低密度脂蛋白3.99正常值0-3.36mmol/L葡萄糖6.5 正常值3.9-6.1mmol/L,头颅CT 左侧小脑梗塞，双侧基底节区、桥脑腔隙性性梗塞，基底动脉增宽,心电图：ST-T段改变、房颤、室早、房室传导阻滞颈部血管彩超：颈动脉内膜增厚伴多发斑块形成64排CTA：基底动脉明显增粗，动脉瘤不除外。,辅助检查,病情变化,2016 07-08 头晕减轻，无恶心呕吐，稍感呼吸发憋，夜间可安静休息。,2016 07-12 9:00患者病情平稳，遵医嘱停病重，停心电血压血氧监测。,2016 07-07 21：15收住我科，予一级护理，病重通知，心电血压血氧监测。,2016 07-09入院来未排大便，仍有头晕，稍感呼吸发憋，夜间可安静休息。,LOREM IPSUM DOLOR,2016-07-14 9：00患者饮水呛咳，遵医嘱予吞咽功能训练一次。目前ADL75分，跌倒坠床5分，压疮23分,2016-07-13 8:00遵医嘱停一级护理改为二级护理。,住院期间防止意识障碍加重，静脉血栓，坠积性肺炎，压疮的发生。掌握恰当的进食方法，配合吞咽功能训练，营养得到满足，吞咽功能逐渐恢复。,护理目标,护理诊断,1潜在并发症 意识障碍,2吞咽功能障碍,3焦虑和恐惧,4自理缺陷,便秘：与长期卧床有关有受伤的危险：与小脑梗塞共济失调有关潜在并发症：坠积性肺炎、下肢静脉血栓、压疮,护理诊断,基础护理晨晚间护理整理床单位协助患者进食水协助病人更衣协助病人床上使用便器专科护理卧位 床头抬高15-30饮食：低盐低脂普食病情观察 密切观察患者病情变化，观察意识瞳孔，生命体征的变化，有无头晕头痛恶心呕吐。用药护理应用抗凝，抗血小板聚集的药物观察皮肤黏膜有无出血，二便颜色。,护理措施,LOREM IPSUM DOLOR,心理护理 帮助病人尽快熟悉工作环境和工作人员，建立良好的护患关系,健康教育康复指导,LOREM IPSUM DOLOR,心理护理,康复指导鼓励及协助患者床上被动活动。饮水呛咳的给予吞咽功能训练每日一次,护理评价,患者住院期间未发生肺部感染，压疮，下肢静脉血栓,1、疾病知识预防指导 改变不良生活方式，戒烟限酒，低盐低脂饮食，规律用药。2、疾病知识指导告知家属正确服用降压、降糖药物，定期复查。3、康复指导 进食取坐位，先进食糊状或胶冻状食物，少食多餐