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产科热点问题讨论 妊娠肝内胆汁淤积综合症 ICP的诊断问题 诊断的基本要点 起病多在妊娠晚期 少数在中期皮肤瘙痒是主要 无皮疹 少数有黄疸全身情况好 无消化道症状可伴肝功异常 血清ALT AST轻到中度升高可伴胆红素升高 以直胆为主分娩后症状消失 肝功恢复 确诊要点 结合甘胆酸和总胆汁酸两项指标空腹监测甘胆酸升高 500ug dl或总胆汁酸 10umol L可诊断瘙痒是筛查指标 ICP的诊断问题 诊断的相关注意事项 多种原因导致胆汁淤积妊娠中期肝病病毒性肝炎包括 甲 乙 丙 丁 戊 单纯疱疹病毒 巨细胞病毒 等 ICP的诊断问题 肝外胆汁淤积症 结石 炎症 良性梗阻 肿瘤 妊娠急性脂肪肝子痫前期及子痫HELLP综合症 ICP的诊断问题 ICP诊断需排除诊断 孕检中发现肝功异常 拟诊ICP者 需排除孕期可导致肝功异常的其他疾病病毒排查行肝胆超声排除肝脏及胆道疾病详细病史采集 全面体格检查 ICP的诊断问题 注意 有时可能出现病毒型肝炎 胆道疾病与ICP合并存在 ICP的诊断问题 孕妇有瘙痒 多次复查无肝脏指标的改变 是否诊断 无瘙痒 有肝胆酸和胆汁酸的最高和肝酶的改变 是否诊断 诊断 并按ICP治疗 ICP的诊断问题 只有胆汁酸增高 无瘙痒 无肝酶改变 是否诊断 有争议 需定期复查 胆汁酸易致胎儿死亡 建议用UDCA治疗推荐 孕34周均应复查肝功 只要有肝酶升高就要启动检查及治疗主要是防止两种疾病 ICP 急性脂肪肝 ICP的诊断问题 ICP的临床分度 符合ICP的诊断标准轻型 CG 30mg LTBIL 21umol LDBIL 6umol LALT 250u LAST 250u L 重型 符合ICP诊断标准及以下任何一项指标 CG 30mg LTBIL 21umol LDBIL 6umol LALT 250u LAST 250u L ICP的临床分度 34周的ICP合并多胎妊娠 妊娠高血压疾病复发性ICP 曾因ICP发生死胎及胎儿窘迫复发性ICP 羊水粪染 ICP的临床分度 参考国外 轻度 TBA 20中度 TBA20 39重度 TBA40或以上 ICP的临床分度 结论 总胆汁酸 40umol L 早产 窒息 羊水粪染的发生率增加每增加1umol 合并症发生率增加1 ICP的临床分度 ICP与胎儿缺氧 ICP对胎儿 早产 羊水胎粪污染 死胎 产时胎儿窘迫致死产 80 发生在妊娠35周后 所作胎心监护均无异常发现 95 的死胎 死产忽然发生于先兆早产 偶然宫缩或临产初期 ICP围生儿死亡多于未足月正式临产前突然发生80 发生在妊娠35周后 妊娠35周及以后 ICP胎儿进入死亡高危期 无论35周前或后 不规律或规律的子宫收缩可能都是ICP胎儿缺氧的重要诱因 ICP与胎儿缺氧 如何判断ICP胎儿缺氧程度 是否取决于病变程度 症状程度及生化异常水平与死胎关系不明确 终止妊娠决定不取决于生化异常水平 胆汁酸 40 转氨酶 200预示胎儿结局不良 ICP与胎儿缺氧 羊水胎粪污染是主要特征 40 在临产前发生围生儿危险因素 胆汁酸水平 病程 胆汁酸暴露时间 孕龄 ICP与胎儿缺氧 缺氧原因及假说机制不清ICP胎盘绒毛间腔较正常狭窄30 左右胎盘绒毛血管合体膜交换表面积正常胎盘膜对氧气的扩散功能正常 ICP与胎儿缺氧 正常情况下胎盘绒毛间腔血流只有50 供胎儿交换 只有间腔血流减少至50 以下才会危及胎儿 导致缺氧无应激情况下ICP胎盘不会因胎盘绒毛间腔灌流不足及胎盘膜扩散障碍导致胎儿慢性缺氧及发育迟缓的证据 ICP与胎儿缺氧 胆汁酸对游离胎盘绒毛静脉有浓度依赖的血管收缩作用 高胆汁酸水平致血管痉挛 胎粪是羊水胆汁酸的主要来源 ICP子宫 胎盘 胎儿单位急性应激代偿调节机制不全 减弱或消失 ICP与胎儿缺氧 ICP胎儿缺氧是急性缺氧过程ICP子宫 胎盘 胎儿单位急性缺氧应激因素羊水污染 子宫收缩 其他 ICP与胎儿缺氧 胎盘绒毛间腔血氧储备代偿功能下降30 子宫 胎盘 胎儿单位代偿机制不全 胎儿急性缺氧死亡 不可预测 胎心监护是了解ICP孕妇胎儿宫内安危的首选BPP OCT或CST比NST相比更可靠胎动计数必要 ICP与胎儿缺氧 监护可能没有异常可能有基线变异减少 平滑发生死胎前均有胎动异常NST或胎儿心电图检测胎儿宫内状况 作用不大 ICP与胎儿缺氧 困惑和问题缺乏预测病情 预后的指标缺乏有效预测胎儿宫内死亡的监护措施药物治疗的规范化问题终止妊娠的时机和方式 ICP治疗进展 治疗策略加强监护瘙痒及生化指标的改善 加重胎儿宫内监护药物治疗适时终止妊娠时机方式 ICP治疗进展 每周肝功 胆汁酸检查 胎监 UDCA S 腺苷蛋氨酸UDCA有效改善生化指标 瘙痒症状及围产结局 后者对围生结局无影响 单用UDCA和二者连用疗效比较无差异支持UDCA为临床广泛使用的治疗一线药物剂量1g 天或15mg kg 天 2 3周 ICP治疗进展 地塞米松减轻症状 避免早产儿ARDS的发生长期使用有降低新生儿头围 出生体重 增加母儿感染率的风险孕34周后不主张应用剂量5 6mg ivq12h 2d ICP治疗进展 VITK伴发明显的脂肪痢或凝血酶原时间延长时 产前 产后应使用 预防产后出血和胎儿出血剂量10mg ICP治疗进展 关于孕周终止妊娠必须考虑的主要指标报道死胎多在37周前后37周是否是存在死胎 围产儿结局不良发生的关键孕周无定论可以肯定的是足月后尽早的终止可以避免死胎的风险 ICP 终止妊娠 病情的严重程度判断时考虑因素 起病孕周 病程 瘙痒程度 生化指标最高值和治疗后的变化等 至今无涉及多个重要参考指标的评分标准产前TBA 40是预测结局不佳的良好指标 ICP 终止妊娠 胎儿监护指标无充分证据证明胎儿宫内死亡与胎儿监护指标异常之间的相关性反复基线0型要作为胎儿宫内情况不良的重要参考指标 ICP 终止妊娠 继续妊娠血甘胆酸 20mg dl或TBA 30肝酶轻度升高或正常 无黄疸孕周 40周 等待自然临产 经阴道分娩 34周 尽可能延长孕周 ICP 终止妊娠 尽早终止妊娠 37周 甘胆酸 20或总胆汁酸 30 胆红素 2034 37周 甘胆酸 30或总胆汁酸 40 胆红素 2032 34周 重症ICP宫缩 4次 h或强度 30mmhg既往有死胎死产 新生儿窒息 死亡史 原因是ICP ICP 终止妊娠 重症ICP 28周 高度怀疑胎儿缺氧以下情况 需权衡后综合考虑34 37周 甘胆酸在20 30之间或TBA在30 40孕周40ICP合并其他产科合并症 ICP 终止妊娠 阴道分娩轻症 肝酶正常或轻度升高 无黄疸 甘胆酸 10无其他产科指证 40周 ICP 终止妊娠 产程管理制定产程计划产程初期常规做OCT或CST密切监测宫缩 胎心 避免产程长做好新