KA中软组织平衡的原则.ppt

骨科 TKA中的平衡原则 中国人民解放军总医院骨科周勇刚王岩等 TKA不平衡的结果 疼痛活动范围差不稳定聚乙烯磨损无菌性松动 TKA不平衡的原因 对已经存在的不平衡未予完全纠正手术中软组织平衡不正确假体对线不良髌骨轨迹不正确 TKA的平衡不单纯是软组织平衡问题 软组织平衡的目标 获得正确的力学轴线获得相等的伸屈间隙平衡伸屈过程的侧副韧带张力至少过伸3度 屈曲130度内外侧容忍度不超过2mm关节线改变不超过3mm平衡髌骨轨迹 手段 截骨 松解 及重建 THA平衡的顺序 充分显露 包括去除骨赘和初步的软组织松解 要达到屈曲90度时胫骨能前脱位基本截骨 胫骨近端 股骨远端和后侧 检查屈伸间隙 使用占位模块或撑开器 软组织松解 在屈伸状态下选择性地进行 胫骨近端或股骨重截骨 必要时进行 检查关节线水平 选择适当的胫骨垫重建关节线 膝关节的充分显露 膝关节前正中入路髌旁内侧入路髌旁外侧入路 髌旁内侧入路经股肌入路股肌下入路 截骨顺序 胫骨优先截骨法顺序 胫骨截骨适当地进行软组织松解建立矩形的屈曲间隙 推荐使用撑开器 与胫骨截骨面平行进行股骨前方和后方截骨与测量的屈曲间隙相等进行股骨远端截骨达到屈伸间隙相等特点 股骨的外旋和截骨依赖于胫骨的截骨和屈曲间隙的平衡 截骨顺序 独立截骨法 股骨优先法 顺序 股骨截骨胫骨截骨软组织平衡特点 胫骨截骨与力学轴垂直股骨的外旋依赖于医生参考几个解剖轴线 股骨髁上连线 股骨后髁连线 Whiteside线 截骨顺序 我们的截骨法 多种参考截骨法 顺序 胫骨定量截骨参考胫骨截骨面及髁上连线确定股骨旋转定位股骨远端截骨软组织平衡特点 易于显露 多种参考准确性高 软组织松解少 功能好 胫骨截骨 进针准确 髓内定位要选择好胫骨进针点 避免偏内 偏外 偏前或偏后 保证截骨面与胫骨横断面的纵轴垂直 胫骨截骨 髓外定位准确 双膝同时置换要采用有胫骨弯曲畸形时用 保证截骨面与胫骨横断面的纵轴垂直 胫骨截骨 双重参考 保证截骨面与胫骨横断面的纵轴垂直 胫骨截骨 最小截骨法 需要不必要的软组织松解等量截骨法 10mm 胫骨截骨 截骨厚度 胫骨后倾5 10 重建原来后倾后倾的意义 前倾大导致胫骨前方受力加大 屈曲减小前倾小导致胫骨后方受力过大 屈曲不稳 胫骨截骨 胫骨后倾 CR假体可以适当增加后顷PS假体不要增加后顷 正确选择好股骨进针点 通过术前X线片确定尽量靠前 导向杆进入足够深避免进针点过大 股骨截骨 选择正确的外翻截骨导向器 外翻6 7 股骨截骨 选择正确的外旋以股骨髁上连线为标志确定外旋角度以后髁连线为标志外旋不小于3 有外翻畸形时可考虑加大 股骨截骨 股骨正确外旋的确定 股骨髁上连线 最可信 尤其在翻修时股骨后髁连线 受后髁磨损影响 外翻时可加大Whiteside线 不恒定Insall屈曲间隙法 受松解程度和胫骨截骨的影响 Whiteside线 并非总是恒定的也不是总是可以信赖的 采用后髁连线判定旋转 内翻膝 股骨内髁后侧的磨损将导致股骨假体的过度外旋 股骨外髁后侧的磨损将导致股骨假体的内旋 采用后髁连线判定旋转 外翻膝 保证正确的外旋角以股骨髁上连线为标志确定外旋角度同时参考胫骨截骨平面 股骨截骨 双重参考 使用前参考相对准确 但后髁截骨较多 增加屈曲间隙使用后参考不太准确 产生前侧notching容易导致假体选择过大或过小 股骨截骨 前后大小 股骨截骨 远端截骨厚度 多数情况以外髁远端为参考 去除骨赘 后侧清理 增加活动度 检查屈伸间隙和力线 软组织松解的原则 松解短缩的韧带及关节囊偶尔需要紧缩延长的韧带平衡的建立是通过校正软组织挛缩 而不是通过修改截骨 有些时候有例外如伸直间隙紧张应该在生理张力下取得平衡膝关节韧带在屈曲和伸直情况下的功能是不一样的 因此在运动弧的不同位置均达到平衡 膝关节韧带特点 外翻膝 关节内侧间隙 8 6 4 2 0 5 10 15 20 关节外翻角度 度 关节内侧间隙 mm 正常范围Ateshian etal 在内翻15 到外翻17 范围内 侧副韧带长度没有改变 内外翻畸形引起侧副韧带何种程度的延长或挛缩 外翻膝 0 24 内侧关节间隙张开不超过正常膝 5 0mm 内翻膝 0 18 外侧关节间隙张开轻微超过正常膝 5 0mm p 0 05 数据表明 大多数情况下患者内外侧副韧带没有延长或挛缩 内侧副韧带复合结构是固定的 静态 术中见到的内侧稳定程度 也即是今后所能获得的最大程度外侧副韧带复合结构大部分属肌性组织 肌肉收缩可以稳定关节外侧麻醉下 同样张力作用 外侧关节间隙张开程度要大于内侧关节间隙 应该熟悉的不平衡的类型及处理 韧带不平衡 内翻和外翻屈曲间隙和伸直间隙紧张屈曲间隙正确但伸直间隙紧张伸直间隙紧张但屈曲间隙紧张伸直间隙正确但屈曲间隙不稳屈曲间隙正确但伸直间隙不稳植入假体后腘肌腱紧张 内翻畸形的软组织松解 轻度内翻畸形 10 骨赘切除后内侧关节囊松解中度到严重内翻畸形顺序松解半膜肌选择松解内侧副韧带浅层鹅足 内侧及内后侧相关的软组织解剖 内侧副韧带浅层内侧副韧带深层前部和后部内侧及内后侧关节囊后交叉韧带鹅足 半膜肌 半腱肌 股薄肌 内翻膝屈伸时内侧均紧的平衡 第一步 去除股骨及胫骨侧的骨赘松解内侧副韧带深层在胫骨近端的止点 内翻膝屈伸间隙均紧的平衡 第二步 松解内侧副韧带的胫骨止点 深层的前部和后部 影响屈曲间隙松解后内侧关节囊在胫骨上的止点影响伸直间隙 内翻膝屈伸间隙均紧的平衡 第三 四步松解半腱肌止点影响屈曲间隙松解半膜肌在胫骨上的止点和后关节囊在股骨上的止点影响伸直间隙 如果整个内侧软组织袖完全松解 则应该将它们用软组织固定器固定到正确的位置上 内翻膝只在伸直时内侧紧的平衡 继续松解内侧副韧带深层的后部和后内侧关节囊在严重病例还要松解股骨后方的关节囊止点 松解内侧副韧带深层的前部和浅层 内翻膝只在屈曲时内侧紧的平衡 严重外翻膝的韧带平衡 外翻膝的松解 通常切除后PCL后平衡外翻膝更容易 因此考虑使用PS假体 原则是先取得确切足够的松解 然后通过 填充 获得稳定 外侧紧通常要按照下面的顺序松解 外翻膝的松解顺序 髂胫束 只影响屈曲间隙 外侧支持带腘肌腱 造成屈曲时外侧不稳 后外侧关节囊 股骨侧 腓骨侧外侧副韧带 屈膝状态下到腓骨头前侧 PCL股二头肌腱腓骨头止点 极少数情况采用 严重外翻膝的原因 胫股关节旋转对线异常股骨外侧髁缺损髌骨畸形外侧软组织结构紧张 外翻膝的入路 内侧入路及外侧支持带松解 只能用于能够矫正的轻度外翻畸形 外侧入路及外侧支持带Z字成型外侧入路 Z字成型及胫骨结节截骨 相关的外侧软组织解剖 外侧副韧带后外侧关节囊及后交叉韧带腘肌腱髂胫束 外翻膝的软组织松解 第一步伸膝位骨膜下从GERDY S结节上松解关节囊到后外侧屈膝位去除股骨与胫骨的骨赘屈膝位彻底松解胫骨后侧的外侧关节囊 外翻膝的软组织松解 第二步去除腓骨近端内侧部分然后将外侧副韧带内移在股骨侧从骨膜下松解外侧副韧带股骨外侧髁截骨下移 BRIARDS技术 松解外侧副韧带和腘肌腱 BRIARDS股骨外髁截骨下移术 通过截骨矫正 使用增加2 的截骨模块增加股骨或胫骨的外侧截骨 但是要接受一定程度的外翻畸形 通过假体安放矫正 外旋股骨假体较少髌骨外移平衡韧带内移髌骨假体 松解 外侧支持带外移股骨假体 松解 外侧支持带外旋胫骨假体减轻髌骨外移 几种常见不平衡的处理 屈伸膝关节均紧 增加胫骨截骨伸膝时紧 松解内外侧后关节囊 股骨远端截骨屈曲时紧 从股骨上松解PCL 改用小号股骨假体屈曲不稳定 改成大号股骨假体 需要植骨或加强垫 选用厚衬垫 新旧沉淀厚度差是股骨远端再截骨量 然后选用PS假体伸直不稳定 切除PCL 可增加2 4mm的屈曲间隙 然后使用厚的胫骨垫 屈伸间隙软组织平衡参考表 过伸畸形的平衡 总的原则 要像伸直间隙大于屈曲间隙的情况处理1 减少股骨远端截骨2 选择小号股骨假体3 加大胫骨后倾角 软组织松解中要点 TKA中只有三种基本截骨 股骨远端截骨影响伸直间隙 股骨后侧截骨影响屈曲间隙 胫骨截骨影响屈伸间隙软组织松解无法矫正的畸形需要再次截骨减小股骨假体的型号会增加屈曲间隙选择正确的假体型号和争取的假体安放是最基本要求正确的股骨外旋以获得正确的髌骨关系和合适的髌骨轨迹通过选择胫骨沉淀的厚度重建关节线水平避免伸膝装置的填充效应在屈曲时外侧副韧带的轻度松弛是为在屈曲时获得争取的旋转所必须的松解后交叉韧带对屈曲间隙的影响要比对伸直间隙的影响要大通过股骨远端进一步截骨矫正伸直间隙紧张要比彻底软组织松解容易处理严重外翻畸形时要考虑使用髌旁外侧入路过伸畸形处理特别困难 要特别小心 平衡韧带的再截骨要遵循屈伸间隙相等原则 伸直间隙小于屈曲间隙 股骨远端再截骨 切除内侧未被覆盖的胫骨边缘 胫骨假体选择 尽量完全覆盖 否则选稍小者胫骨假体安放 避免偏前 偏内 去除未覆盖部分骨质中心位于胫骨结节内1 3前缘与胫骨前缘平齐稍外移或外旋 后外缘可以外悬 胫骨假体选择与安放 胫骨假体安放 避免内移或内旋 胫骨假体选择与安放 股骨假体选择正好或稍小避免填塞 增加关节反应力 股骨假体选择与安放 股骨假体安放正确外旋 可稍偏外 避免内移 内旋 偏前 过度前倾 后倾 股骨假体选择与安放 置换髌骨时的要求 维持髌骨的厚度 或减少髌骨厚度 2mm避免过度截骨髌骨截骨后所留厚度内外侧一致尽可能采用大号髌骨假体髌骨假体靠内侧安放避免髌骨假体上方悬置于髌骨上缘外取出未覆盖的骨质采用3柱全聚乙烯骨水泥固定髌骨假体 其中有2柱要与髌骨终轴平行 不要采用单柱髌骨假体避免采用有金属背托的髌骨假体髌骨过薄 过小 有骨坏死或骨萎缩者不能置换髌骨 检查关节线 保证胫骨 股骨远端的截骨量均与假体的厚度一致关节线高度 距离内侧髁上3 08cm距离外侧髁上2 53cmJ Stiehl JArthroplsty 1995 是否保留PCL 保留P C L的优点 增加稳定性允许股骨髁后滚有更大的屈曲度吸收剪切力改善本体感觉增加股四头肌的力学优势 如果应用比较平的胫骨平台垫 则应该保留PCL 本体觉的差别 Warren1993CR PSCash1996无差别Simmons1996无差别 保留PCL在技术存在上困难 保留PCL前提是其张力必须正常生理性 但是O A膝中PCL几乎都是不正常的如果PCL太紧 关节僵硬过度的rollback严重的聚乙烯磨损晚期的断裂如果PCL太松 不会产生rollback 主动的活动将达不到正常 存在结构和组织学上的异常造成股骨髁过度后滚以及胫骨假体的偏心负重 从而导致松动和屈曲度的丢失应用匹配度高的胫骨衬垫 同时伴有PCL张力过高时 胫骨平台前部会发生上翘PCL过紧会加速胫骨表面的磨损 保留P C L的缺点 保留PCL的缺点 1 手术操作 宽容度小平衡畸形困难更容易外侧不稳定 及需要松解2 聚乙烯磨损CR P S 固定衬垫 如果应用胫骨最小截骨量技术 关节线将会移向近端 这样会对过紧的P C L的动力学产生不利影响 在保留P C L时如果能保持合适的紧张度将会是一件很幸运的事 Insal 保留P C L的缺点 下列情况不能保留PCL 严重成角畸形曾行胫骨高位截骨髌骨切除RA患者LaskinetalJBJS77A 1709 1995LaskinetalAm J KneeSurg 1 199 1988LasinRSCORR345 24 1997 不保留PCL的优点 有助于畸形的矫正允许更精确 可靠的软组织平衡如果需要 有更大的自由度进行胫骨近端截骨提高假体的固定提高本体感觉 TKA中切除PCL前后间隙的变化 Pre PCLcut post cutExtensiongap21 7mm 23 8mm增加2 05mmFlexiongap21 3mm 25 1mm增加3 8mm38knees age55 75 OA35 RA 3KadoyaYetal 2001 clin orthop391 207 210 3mmincreaseinflexiongap 深盘型衬垫的优点 匹配度高 接触应力低提供前后