刘进住院医师晨课三讲

住院医师晨课三讲,四川大学华西医院麻醉与危重病医学教研室刘 进,中国住院医师规范化培训工作进展,2013年12月31日卫计委等七部委联合发布建立住院医师规范化培训制度的指导意见2014年2月国务院七部委在上海召开全国各省市自治区主管部门专门会议2014年7月1日成立中国医师协会毕业后医学教育评审专家委员会2014年通过500家基地，招收5万名住院医师2015年国家全面启动，2020年基本完成国家财政部每人每年3万元教育部逐渐授予医学硕士和博士专业学位,手段全部接受规范化培训目的全体能够规范化行医,到2020年中国麻醉科医师需求,9万名主治医师每年3000名住院医师500个培训基地在训总计1.5万名住院医师,华西医院麻醉科住院医师,规培住院医师158进修医师 76专业学位研究生 88实习医师 30合计352,模拟教学（simulation),每周的教学活动(双规),序号星期时间地点内容 1周一07:15-07:45麻醉科大教室住院医师晨课2周二07:15-07:45麻醉科大教室住院医师晨课3周二16:15-18:00麻醉科小教室杂志俱乐部4周三07:15-07:45麻醉科大教室住院医师晨课5周三08:00-09:00ICU教室ICU读片会6周三16:15-18:00麻醉科小教室科研讨论会7周三19:00-21:00麻醉科小教室英语口语(外教)8周三19:00-21:00麻醉科大教室住院医师大课9周四07:15-08:00麻醉科大教室病例讨论10周四16:15-18:00麻醉科小教室疼痛组学术活动11周五07:15-07:45麻醉科大教室住院医师晨课12周五08:00-09:00ICU教室ICU病例讨论13 周五16:15-18:00麻醉科小教室医学英文论文写,重学位，轻能力重考试，轻培训,呼吸道压力升高的快速诊断,第一讲,动态监测和记录潮气量/呼吸道压力,容量控制通气 14-20cmH2O压力控制通气 500-350ml,快速正确诊断是正确处理的前提,怎么才能快速准确诊断？,哑铃状的呼吸系统,主 气 道,麻醉机螺纹管,小气道肺胸腔胸壁,快速诊断三部曲,1、将螺纹管和气管插管断开， 用简易呼吸器通气，感觉气道压力2、检查气管插管深度 用吸痰管探查气管插管的通畅性3、胸(腹颈)部的体检：“望、触、叩、听”,也可以改变顺序,病例一 容控通气 气道压由14升高到35cmH2O,麻醉机螺纹管,主 气 道,小气道肺胸腔胸壁,病例一气道压由14升高到35cmH2O,麻醉机吸气活瓣失灵！,病例二 压力限制性通气潮气量由500ml降至150ml,麻醉机螺纹管,主 气 道,小气道肺胸腔胸壁,气管插管内痰栓！,病例二 压力限制性通气潮气量由500ml降至150ml,病例三气道压由14升高到35cmH2O,病例三气道压由14升高到35cmH2O,支气管痉挛！,病例四气道压由14升高到45cmH2O,病例四气道压由14升高到45cmH2O,右侧张力性气胸！,第二讲,恶性高热遗传性 骨骼肌 代谢性疾病病因病理诊治路线图,2例恶性高热,男，32yr, ASA-I。 2003年3月拟行肩部3x2x2肿块摘除术。异丙酚+司可林诱导后觉开口困难。插管后异丙酚维持麻醉异丙酚维持麻醉，30分钟体温升至41，血清钾6mEq/L。手术室内稳定后送ICU。术后第2天因DIC和肾衰死亡。,女，40yr, ASA-II。 2004年5月行肝癌切除术。异丙酚+万可松诱导插管后1小时体温升至40,5，ET-CO2 60mmHg。急查血清钾9mEq/L，并出现多源频发室性心律失常。30分钟后心室纤颤。抢救无效死亡。,北美恶性高热登记系统（AMRA，1987-2009）,共477例，全麻患者发生率1/10-20万最小患者不足1岁，最大患者90岁70%为男性，30%为女性53.9%联合使用吸入麻醉剂与司可林41.7%只使用了吸入麻醉剂2.9%的病例仅使用了司可林1.5%患者未使用吸入麻醉剂或司可林肌浆网RYR1受体变异，细胞内钙超载，强制肌肉收缩尽早使用RYR1受体拮抗剂丹曲林可使死亡率由80%降至10%,家族史？接触史！,病因和病理,临床表现,救治原则,基因突变，1/20万多为吸入麻醉药和/或司可林触发肌浆网内钙释放,脱离相关药物接触,？,家族史？接触史！,病因和病理,临床表现,救治原则,基因突变，1/20万多为吸入麻醉药和/或司可林触发肌浆网内钙释放,脱离相关药物接触,骨骼肌 挛缩,？,肌肉收缩时的能量代谢,葡萄糖 C6H12O6,6CO2+6H2O能量,2丙酮酸,2乳酸能量,6O2,体热(65%)38或2个ATP(35%)（肌肉收缩）,无O2,肌肉收缩时的能量代谢,葡萄糖 C6H12O6,6CO2+6H2O能量,2丙酮酸,2乳酸能量,6O2,体热(65%)38或2个ATP(35%)（肌肉收缩）,无O2,临床表现?,家族史？接触史！,骨骼肌挛缩,病因和病理,临床表现,救治原则,呼末CO2高,体温高,肌肉（咬肌）紧,代谢性酸中毒,脱离相关药物接触,基因突变，1/20万多为吸入麻醉药和/或司可林触发肌浆网内钙释放,MH早期临床表现 = ?,？,皮肤热肌肉紧心率快钠石灰失效快体温迅速明显升高呼末CO2迅速明显升高,MH早期临床表现 = “1热1紧+2快2高”,家族史？接触史！,骨骼肌挛缩,病因和病理,临床表现,救治原则,呼末CO2高,体温高,肌肉（咬肌）紧,代谢性酸中毒,丹曲林,各种降温,过度通气,维持内环境,脱离相关药物接触,基因突变，1/20万多为吸入麻醉药和/或司可林触发肌浆网内钙释放,骨骼肌细胞破坏,？,水电解质分布?,家族史？接触史！,骨骼肌挛缩,病因和病理,临床表现,救治原则,骨骼肌细胞破坏,呼末CO2高,体温高,肌肉（咬肌）紧,高钾血症,肌红蛋白血症,？,？,？,代谢性酸中毒,丹曲林,各种降温,过度通气,维持内环境,脱离相关药物接触,基因突变，1/20万多为吸入麻醉药和/或司可林触发肌浆网内钙释放,实验室检查,家族史？接触史！,骨骼肌挛缩,病因和病理,临床表现,救治原则,骨骼肌细胞破坏,呼末CO2高,体温高,肌肉（咬肌）紧,高钾血症,肌红蛋白血症,DIC,肾衰,心律失常心脏骤停,代谢性酸中毒,丹曲林,降低血钾抗心律失常等,小量肝素/抗DIC,利尿、碱化尿液血透,各种降温,过度通气,维持内环境,脱离相关药物接触,基因突变，1/20万多为吸入麻醉药和/或司可林触发肌浆网内钙释放,实验室检查,警惕所有全麻患者疑似一热一紧，两快两高临床诊断血中肌红蛋白和钾升高确诊咖啡因或氟烷试验,MH诊断,家族史？接触史！,骨骼肌挛缩,病因和病理,临床表现,救治原则,骨骼肌细胞破坏,呼末CO2高,体温高,肌肉（咬肌）紧,高钾血症,肌红蛋白血症,DIC,肾衰,心律失常心脏骤停,代谢性酸中毒,丹曲林,降低血钾抗心律失常等,小量肝素/抗DIC,利尿、碱化尿液血透,各种降温,过度通气,维持内环境,脱离相关药物接触,基因突变，1/20万多为吸入麻醉药和/或司可林触发肌浆网内钙释放,实验室检查,家族史？接触史！,骨骼肌挛缩,病因和病理,临床表现,救治原则,骨骼肌细胞破坏,呼末CO2高,体温高,肌肉（咬肌）紧,高钾血症,肌红蛋白血症,DIC,肾衰,心律失常心脏骤停,代谢性酸中毒,丹曲林,降低血钾抗心律失常等,小量肝素/抗DIC,利尿、碱化尿液血透,各种降温,过度通气,维持内环境,脱离相关药物接触,基因突变，1/20万多为吸入麻醉药和/或司可林触发肌浆网内钙释放,实验室检查,总结提问,恶性高热的早期临床表现?恶性高热的主要致死原因?,MH早期表现、主要死因和救治原则,一热一紧，两快两高高钾肌红蛋白夺命不用刀,“命悬一线”病人的麻醉,第三讲,“命悬自主呼吸”,需要保持自主呼吸的麻醉（不能用肌松药，不能正压通气）,自主呼吸吸气相 控制呼吸吸气相-5cmH2O +20cmH2O胸腔呼吸道心脏大血管,需要保持自主呼吸的气管插管 （不能用肌松药）,1、食管气管瘘2、支气管断裂 3、严重压迫心脏血管和呼吸道的纵隔肿瘤4、严重的膈疝,病变累及呼吸道或上述病情严重静息时严重呼吸困难,清醒气管插管,病变累及呼吸道或巨大纵膈肿瘤静息时严重呼吸困难,Sevoflurane七氟烷,Isoflurane异氟烷,Desflurane地氟烷,MAC,PaCO2(mmHg),Adapted from Eger EI et al. The Pharmacology of Inhaled Anesthetics. 2002.,80,60,40,0,0.8,1.6,强效吸入麻醉药对呼吸的抑制,80,60,40,0,0.8,1.6,七氟醚吸入诱导( 能否正压通气的二步评估法 ),1、逐渐加大吸入气七氟醚浓度2、麻醉诱导入睡，保留自主呼吸3、呼气相实施正压面罩通气4、密切观察通气量、气道压力、血压、 心率，CVP或TTE变化5、能安全耐受者，加深麻醉和短效肌松药,快乐学习!,“命悬七线”的危重病人,1、命悬保留自主呼吸2、命悬呼吸道保护性反射3、命悬心率不能太慢4、命悬外周循环阻力不能太低5、命悬心率不能太快6、命悬外周循环阻力不能太高7、命悬高钾血症,中国两大培养“杀手”的学校驾驶学校; 医学院?!,临床医学研究生“高级杀手”,辽宁小沈阳的台词,全学科都要绞尽脑汁培养好住院医师,100%住院医师规范化培训 + 1