肠内营养的护理终稿修改

肠内营养的护理,1,前言,近年来，肠内营养（EN）在临床营养支持中所占比例越来越高。国外应用肠外营养与肠内营养的比例已由8：2转变为1：9。肠内营养与肠外营养（PN）相比，肠内营养更符合生理状况，能维持肠道结构和功能的完整，费用低，使用和监护简便，并发症较少且易处理。从长远讲，对患者的胃肠功能的恢复也有肠外营养不可替代的作用。,肠内营养,概念: 肠内营养是将鼻饲管经一侧鼻腔，口腔或胃肠造瘘口等插入胃或肠道内，从管内滴入要素饮食或流质饮食。以保证患者能摄入足够蛋白质与热量的临床治疗方法。,3050%的住院患者存在营养不良,Fairy-tale of the soup clown,营养不良的原因,一周以上的主动摄食不足 疼痛，恶心，吞咽方面的问题，等等。 持续性腹泻 肿瘤治疗 因诊断需要反复禁食 术前禁食 术后经口摄食不足超过 5 天,鼻胃管 鼻空肠管 胃造瘘 空肠造瘘,肠内营养的途径,口服,瑞能,肠内营养,患者无法进食 7-14天 如果胃肠道有功能，肠内喂养是优先考虑的（与肠外营养相比） 当营养需要预期 30天，直接肠内途径 (通过内窥镜, 手术) 一般是适合的 途径的选择由患者个体疾病状况、以及操作医师的经验和选择而定,谁需要肠内营养治疗,适用人群,胃肠道功能尚好的患者： 1. 急、慢性胰腺炎 2. 肠瘘 3. 大型胃肠手术患者 4. 肝移植、肝外伤、肝硬化 5. 短肠综合征 6. 克罗恩病 7. 溃疡性结肠炎 8. 放射性肠炎 9. 脑损伤,晚期肿瘤患者,儿科患者,ICU危重病人,吞咽障碍.,耳鼻喉部位的肿瘤,人们所理解的肠内营养是什么,答 案,推荐营养素供应,常见的肠内营养制剂,康全力 碳水化合物较其他营养液低，适用于1，2型糖尿病及应激性高血糖患者。能全力 含有膳食纤维碳水化合物含量较多，适用于要求低渣饮食者。百普利 几乎不含乳糖以麦芽糖为主，适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的病人，糖尿病病人也可用维沃 本品为复方制剂，结晶氨基酸、电解质、微量元素、维生素等，主要适用于重症代谢障碍及胃肠道功能障碍的病人。瑞能 高脂肪含量高密度低碳水化合物，适合肿瘤病人的能量供应。康全甘 本品为复方制剂，其主要成分为水，麦芽糊精，乳清蛋白水解物，维生素，矿物质等，适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的病人。,常见肠内营养制剂,瑞素,1. 全面、均衡，符合生理；2. 维护胃肠道功能；3. 保护肝脏功能；4. 提高机体免疫力；5. 降低高分解代谢；6. 经济又安全。,肠内营养治疗是疾病治疗的基础, 全面、均衡，符合生理：,1. 提供足够的能量；2. 提供安全、平衡、完全的营养素和 微营养素；3. 提供正常生理所需的多种膳食纤维 和谷氨酰胺； 4. 营养物质经门静脉系统吸收,有利于 蛋白质合成和代谢调节,避免从体循 环释放含氮废弃产物;, 维护胃肠道功能：,1. 维持胃肠道结构与功能的完整性；2. 保护肠粘膜屏障，防止细菌易位；3. 维持消化液和消化道激素的分泌， 保护肝脏功能；4. 刺激和促进受损的肠道尽快恢复 功能。, 保护肝脏功能：,1. 营养物质经门静脉系统吸收，维持 营养物质正常的代谢过程；2. 维持胆汁的正常排泄，维持正常的 肝肠循环；3. 改善肝脏的血供和营养；4. 保护肠粘膜屏障，防止肠源性毒素 通过血液进入对肝脏的损害；, 提高机体免疫力：,1. 改善病人营养状态，提高免疫力；2. 保护肠粘膜屏障，防止因细菌易位 造成的肠源性感染；3. 刺激胃肠道分泌免疫球蛋白。, 降低高分解代谢：,1. 减轻应激病人肠缺血，降低 分解代谢激素和细胞因子水平， 缓解高分解代谢；2. 促进机体蛋白质的合成；3. 改善氮平衡。, 经济又安全：,1. 减少临床并发症；2. 降低死亡率；3. 缩短病人住院时间；4. 肠内营养避免了肠外营养容易引起 的淤胆、肝脏损害、各种代谢紊乱、 5. 导管败血症等；6. 降低医疗费用。,肠内营养输注的实施,1. 尽可能采用匀速持续滴注的方式；2. 逐渐增加输注速度和输液量；3. 注意营养液的温度不能太低；4. 注意操作卫生，每次管饲前后用 清水冲洗管道；5. 胃内喂养时应定时检查胃滁留量；6. 经鼻饲管喂养时应注意口腔护理。,肠内营养输注方式比较,优点,缺点,适应证,一次性输注,操作简单,胃肠道并发症多,仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者,间歇性重力滴,注,操作简单,患者有较多,活动时间,胃肠道并发症仍很多,适用于鼻饲喂养的患者,连续经泵输注,胃肠道并发症最小,营养吸收最好,病人活动时间少,危重病人及空,肠造瘘的患者,内含备用电源，可随身携带使用24h,常用输注工具,重力滴注,输注计划,检查管道位置的方法,X线透视从喂养管中吸取胃内容物，（或测定pH值 在1.5-2.0左右） 用针筒向喂养管中注入气体，在腹部听诊气过水声 将胃管尾端置于水中，观察有无大量气泡,确认喂养管仍在正确位置病人头部抬高至少30度喂养前检查病人胃潴留量 200ml，延缓喂养,鼻胃管开始肠内喂养前的注意事项,肠内营养的护理原则-常规护理,监测患者的液体进出量定期测定电解质、血糖、肝功能等评定病人的营养情况口腔护理,肠内营养的护理原则-输注护理,输注导管应每日更换一次控制输注速度，可用输液泵控制速度观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输注速度或停止输注胃内输注时，病人应取头高30- 45卧位，以减少误吸发生率,肠内营养的护理原则-心理护理,肠内营养前，应提前告之病人肠内营养的益处，必要时介绍成功的病例，增强病人的信心向病人讲明拟采用的置管途径等及时处理管饲过程中出现的问题，提高病人的安全感长期肠内营养者，可向其介绍具体方法，以便让病人参与实施管理,肠内营养的护理原则-管道护理,妥善固定管道，防止导管移位、脱出胃造口及空肠造口处的敷料应每隔 2-3日更换1次定期冲洗管道，连续输注营养液时，应每4-6小时用无菌水冲洗喂养管1次。每日输注完毕，应用无菌水冲洗管道。如需通过管道给药，给药前后务必冲洗管道(至少30毫升清水），以免管道堵塞。,经肠管饲喂养的常见并发症及处理原则,1.误吸 2.喂养管堵塞 3.污染 4.腹泻 5.高血糖 6.口鼻腔粘膜破损,误吸,原因,机械并发症-吸入,床头未抬高喂养管位置不当高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）胃排空延迟或胃储留,喂养后2小时，胃内残留 200ml 为胃潴留,床头未抬高喂养管位置不当高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）胃排空延迟或胃储留,输注中床头始终需抬高30-45度输入前及输入中应鉴别及调整营养管位置该用胃造口或空肠造口置管该用较细软鼻饲管如200ml,停止输入2-8h,然后在减慢速度或稀释下恢复,误吸的处理,原因,1. 冲洗不够2. 喂养管口径过小， 不适合该营养液浓度3. 经常给予不适当的药物,喂养管堵塞,机械并发症-喂养管堵塞,喂养管堵塞处理原则,1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物,每次输注后或每输注2-8h用20-50ml清水冲洗使用复尔凯喂养泵持续匀速输注尽可能应用液体药物，经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管,给药时应暂停肠内营养。,配方溶液及输液器械污染,感染性并发症-污染,营养液温度过高营养液在室温中 时间过长细菌繁殖3. 输液器械不清洁4. 口腔不清洁,原因,配置营养液和插管前应充分洗手配置营养液的设备及场所应彻底清洁定时更换容器和管道每次喂养后将容器和管道冲洗干净必需在用完现存配方并冲洗管道后才能加入新配方任何储存的配方必需加盖打开的配方在冰箱内储存不能超过24小时常规检查冰箱内温度,配方悬挂时间8小时,营养液温度过高营养液在室温中时间过长细菌繁殖3. 输液器械不清洁4. 口腔不清洁,器械污染的处理原则,1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方,腹泻腹胀肠蠕动亢进,胃肠道并发症-腹泻,与管饲喂养有关,原因,应用含纤维配方灌注速度由低到高卫生规范的操作尽可能用等渗配方应用水解程度更高的配方应用不含乳糖的配方应用低脂配方延缓胃排空将配方稍加温,胃肠道并发症-腹泻的处理,1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方,腹泻腹胀肠蠕动亢进,胃肠道并发症-腹泻,与管饲喂养无关,原因,1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等,停用可能会引起腹泻的药物应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。3. 必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养,1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等,胃肠道并发症-腹泻的处理,高血糖,了解有无糖尿病病史定时监测血糖使用胰岛