生殖内分泌疾病-功血

生殖内分泌疾病,月经及月经期的临床表现,月经的定义随卵巢的周期性变化，子宫内膜周期性脱落及出血。临床表现一、初潮月经首次来潮称为“初潮”。二、周期自月经来潮的第一天算起，一般2135天，平均28天。三、持续时间和经血量四、经血特点五、经期症状,月经周期的调节机制,月经周期的调节是受下丘脑-垂体-卵巢的神经内分泌控制的。下丘脑在中枢神经系统控制下，受到兴奋即产生GnRH，通过丘脑下部与垂体之间的门脉系统进入垂体前叶，使之分泌FSH和少量LH。这些垂体激素使卵巢内的卵泡发育成长，并随着卵泡的逐渐成熟而分泌愈来愈多的雌激素，促使子宫内膜增生。日益增多的雌激素，将对下丘脑和垂体产生负反馈作用，使FSH的分泌减少，但促进LH的分泌。,月经周期的调节机制,排卵前LH分泌明显增多，卵泡生长迅速，终至破裂而释放出成熟的卵子，即排卵、排卵后LH急聚下降，而后LH和FSH协同作用，使破裂的卵泡形成黄体，分泌雌激素、孕激素，并随着黄体发育产生愈来愈多的孕激素，使增生的内膜转入到分泌期或月经前期。黄体期孕激素与雌激素达到一定浓度时，将协同对下丘脑及垂体起负反馈作用。排出的卵子如未受精，黄体即退化，孕激素及雌激素的分泌随之渐减少，导致子宫内膜的退化剥落，月经来潮。下丘脑、垂体因卵巢激素浓度的下降而不再受抑制，于是一个新的性周期又从此开始。,第一节 功能失调性子宫出血Dysfunctional Uterine Bleeding,青春前,生育期,绝经后,青春发育(1113岁),绝经(48岁),卵巢,女性性腺周期性排卵分泌性激素,女性一生与雌激素,正常月经：,周 期 持续时间经 量,规律性自限性,功能失调性子宫出血,简称：功血 （dysfunctional uterine bleeding, DUB） 内外生殖器官及全身无器质性病变调节生殖神经内分泌功能的机制失常引起异常子宫出血,宫 血 ,功 血 ,功 血,无排卵性（70-80%）,排卵性(20-30%),分 类,无排卵性功血： ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding) 多见于青春期和绝经过渡期妇女 排卵性功血： (ovulatory menstrual dysfunction) 多见于育龄妇女,无排卵性功血,绝经过渡期,生育期,青春期,青春期功血,在青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSH呈持续低水平 无促排卵性LH高峰形成 不排卵,绝经过渡期功血,在绝经过渡期：卵巢功能不断衰退 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 卵泡发育受阻 不能排卵,低水平雌激素维持在阈值水平,子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁,高水平雌激素且维持在有效浓度,雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血,单一的雌激素影响可导致子宫内膜出血自限机制缺陷：,组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常 - PGE2,无排卵功血,突破性出血,撤退性出血,子宫内膜出血自限机制缺陷,E2,子宫内膜病理改变,无排卵性功血患者子宫内膜由于受雌激素持续作用而无孕酮拮抗，可发生不同程度的增生性改变，少数可呈萎缩性改变。,子宫内膜增生症 （endometrial hyperplasia）单纯性增生复杂性增生 不典型增生 增殖期子宫内膜 (proliferative phase endometrium)萎缩型子宫内膜 (atrophic endometrium),子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）（1）单纯型增生（simple hyperplasia）（2）复杂型增生（complex hyperplasia）（3）不典型增生（atypical hyperplasia）,无排卵性功血子宫内膜 膜的增生性改变 单纯型增生 复杂型增生,无细胞异型性,单纯型增生 旧称瑞士干酪样增生过长, 又称子宫内膜腺囊性增生过长 （cystic hyperplasia of endometrium） 约1%发展为子宫内膜腺癌,复杂型增生 旧称子宫内膜腺瘤样增生过长 （adenomatous hyperplasia of endometrium) 3%可转化为子宫内膜癌,不典型性增生 细胞有异型性，属于癌前期病变。 约10-15%可转化为子宫内膜癌,增殖期子宫内膜(proliferative phase endometrium),子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期，仍表现为增生期形态。,萎缩型子宫内膜(atrophic endometrium),子宫内膜萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。,正常宫腔形态,输卵管开口部位内膜,单纯型增生（瑞士干酪样增生，镜下见腺体数目增加，腺囊腔扩大，大小不一）,复杂型增生(腺体增生明显，拥挤，结构复杂，出现腺体之间背靠背现象),不典型增生（腺体增生，细胞不典型）,子宫内膜癌,增殖期子宫内膜(子宫内膜与正常月经周期增生期无区别)（proliferative phase of endometrium）萎缩型子宫内膜（ 子宫内膜菲薄萎缩，腺体少而小，腺管狭而直）（atrophic endometriurn）,无排卵型功血病理生理基础,有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素；子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖；当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血；出血不易停止，易发生继发性贫血。,临床表现,子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、 甚至大量出血出血期间无腹痛或其他不适继发贫血大量出血可导致休克,异常子宫出血分类,月经过多：周期规则，但经期延长（7d）或经量过多（80ml）经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经量过多,异常子宫出血分类,子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量正常月经过频：月经频发，周期缩短（21d）,无排卵性功血的诊断 功血的诊断是一个排除性诊断。在诊断功血前必须排除生殖器官病变或全身性疾病导致的生殖器官出血,病史,异常子宫出血类型、发病时间出血前有无停经史及以往治疗经过患者年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病,体格检查,妇科检查：排除生殖器官器质性病变全身检查：排除全身性器质性病变,辅助检查 有无排卵,诊断性刮宫(dilation & curettage，D&C)： 简称诊刮。用以止血和明确子宫内膜病理诊断超声检查：了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物，子宫内膜厚度,监测卵泡发育等激素测定基础体温测定：单相型提示无排卵阴道脱落细胞涂片检查：一般表现为中、高度雌激素影响。,辅助检查排除器质性疾病,宫腔镜检查：直视下选择病变区进行活检 可诊断子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌等妊娠试验：有性生活者应行妊娠试验，以排除妊娠及妊娠相关疾病。宫颈细胞学检查：用于排除宫颈癌及其癌前病变。血红细胞计数及血细胞比容了解贫血状况及血凝功能测定感染病原体,鉴别诊断,异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤生殖器官感染生殖道损伤,激素类药物使用不当宫内节育器全身性疾病血液病肝肾功能衰竭甲状腺功能亢进或减退,无排卵功血的治疗 一般治疗 药物治疗 手术治疗,一般治疗:,预防感染纠正贫血加强营养保证休息,功血的药物治疗：一线治疗,常采用性激素止血和调整月经周期。出血期可辅以促进凝血和抗纤溶药物，促进止血。,青春期及生育期 绝经过渡期 止血 止血 调整周期 调整周期 必要时促排卵 减少经量 防止子宫内膜病变,无排卵性功血药物治疗原则,1. 止血,少量出血：最低有效量激素大量出血患者：性激素治疗8小时内见效2448小时内出血基本停止96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断,雌激素：大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。血止后每3日递减l3量直至维持量。从血止日期算起第21日停药；最后710日加用孕激素，大剂量雌激素止血对存在血液高凝或有血栓性疾病史的患者禁用。 妊马雌酮2.5mg，每6小时一次，维持量1.25mgd 己烯雌酚12mg，每68小时一次，维持量lmgd 苯甲酸雌二醇，肌注,孕激素：止血机制是使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，从而达到止血效果。停药后子宫内膜脱落较完全，可起到药物性刮宫作用。适用于体内已有一定雌激素水平的功血患者。 甲羟孕酮 甲地孕酮 (17-羟孕酮衍生物) 炔诺酮是19-去甲基睾酮衍生物(妇康片)： 5mg，每8小时一次，血止后每隔3日递减13量， 至维持量每日2.5mg-5.0mg，血止后21日停药，停 药后37日发生撤药性出血。,联合用药 性激素联合用药的止血效果优于单一药物。也可在雌、孕激素联合的基础上加用雄激素，以达到加速止血的目的。复方单相口服避孕药，1#/6-8小时血止后逐渐递减至维持量(每日一片)，共21日停药。 三合激素(黄体酮12.5mg，苯甲酸雌二醇1.25mg，丙酸睾酮25mg)2ml肌注，每812小时一次，血止后逐渐递减至维持 量(每3日减量一次)，共21日停药。,雄激素：有拮抗雌激素、增强子宫平滑肌及子宫血管张力的作用，减轻盆腔充血而减少出血量。适用于绝经过渡期功血。大出血时单独应用效果不佳。,其他 非甾体类抗炎药物和其他止血药物有减少出血量的辅助作用，但不能赖以止血。,2.调整月经周期,青春期及生育年龄无排卵性功血患者 - 恢复正常内分泌功能 - 建立正常月经周期绝经过渡期患者 - 控制出血 - 预防子宫内膜增生症,雌、孕激素序贯法 模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。例：月经第5日起用妊马雌酮1.25mg/戊酸雌二醇2mg，每晚1次，连服21日，于服雌激素以后11日加用甲羟孕酮l0mg/d。连续3个周期为一疗程。对停药后仍未能建立正常月经周期者,可重复上述联合疗法。,(1）雌、孕激素序贯法,模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化雌、孕激素序贯应用子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。,5,10,15,21,1,用药日期,5,10,15,20,25,人工周期日数,出血,撤药性出血,停药,雌激素,黄体酮10mg/d,(2）雌、孕激素联合法,生育年龄功血内源性雌激素水平较高者绝经过渡期低剂量给药，如口服避孕药月经周期第五天1#/天连服21日，连续3个周期为一个疗程。对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法,(3）后半周期疗法,适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用，连用10日为一周期， 共3个周期为一疗程,10,15,20,25,5,周期日期,1,5,10,用药日数,出血,撤药性出血,停药,黄体酮10mg/d,3.促排卵：,青春期功血患者经上述调整周期药物治疗几个疗程后，通过雌、孕激素对中枢的反馈调节作用，部分患者可恢复自发排卵青春期一般不提倡使用促排卵药物有生育要求的无排卵不孕患者，可针对病因采取促排卵,手术治疗,刮宫术： - 急性大出血 - 子宫内膜癌高危因素的功血子宫内膜切除术： - 经量多绝经过渡期 - 经激素治疗无效且无生育要求的功血 - 术前必须有明确的病理学诊断子宫切除术： - 无生育要求且经各种治疗效果不佳,手术治疗： 2宫腔镜子宫内膜电切术：适用于经量多而又无生育要求并经药物治疗无效的功血,排卵性功血,较无排卵性功血少见多发生于生育期妇女，患者有排卵常见有两种类型： 黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落,黄体功能不足(luteal phase defect，LPD),月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短。,发病机制_黄体功能不足,卵泡期FSH缺乏 卵泡发育缓慢 雌激素分泌减少 垂体及下丘脑正反馈不足 LH脉冲峰值不高、排卵峰后LH低脉冲缺陷 黄体发育不全 孕激素分泌减少卵巢发育不良 LH受体缺陷 排卵后颗粒细胞黄素化不良 孕激素分泌减少 子宫内膜分泌反应不足,病理_黄体功能不足,子宫内膜形态一般表现为分泌期内膜腺体呈分泌不良，间质水肿不明显或腺体与间质发育不同步。内膜活检显示分泌反应落后2日。,诊断_黄体功能不足,月经周期缩短、不孕或早孕时流产。妇科检查无生殖器官器质性病变基础体温双相型，高相期小于11日。子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日,子宫内膜不规则脱落irregular shedding of endometrium,在月经周期中，患者有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。,发病机制 子宫内膜不规则脱落,下丘脑垂体卵巢轴调节功能紊乱溶黄体机制异常引起黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响，不能如期完整