雷根斯堡大学医院创伤骨科访学记录.doc

雷根斯堡大学医院创伤骨科访学记录广州军区广州总医院骨科 王非应雷根斯堡大学医院创伤骨科学系邀请，我于2009年7至9月前往该院访学。雷根斯堡大学医院创伤骨科是国际内固定协会（AO）的技术培训中心。AO发源于瑞士和德国，成立至今五十年，其极富创新性的治疗理念、技术及产品已经系统化，并且持续发展和不断充实，在世界范围内得到广泛认可，AO怎样做，在一定程度上已经成为四肢骨折治疗的指南。一、医院概况和工作流程雷根斯堡位于德国东南部，人口约十万人。大学医院是当地规模最大的综合性医院，位于市郊，1989年建成，有八百张床位。科室设置并非应有尽有，未设门诊，门诊到各科室看，又如骨科，以收治四肢和脊柱的创伤为主，此外如矫形、肿瘤、脊柱退变、骨关节炎的病人，则会经社区医师介绍等途径，收容到其它有相关专业开展的医院。入口处是咨询台，备有市内交通、院内医疗与服务的信息展板，然后沿L形走廊展开七幢楼，地上三层为病房，地下二至三层，为后勤科室。走廊设多个安全出口，便于人员疏散。急诊、影像科有专用道路通达，旁边是停机坪，不时有直升机起落。据工作人员介绍，直升机是主要的急救运输工具，工作半径为半小时行程。急诊科急救室的布局如同手术室，可以完成各种抢救手术，放射线球管就在床旁，可进行全身X线检查，勿须搬运病人，这对创伤急重症患者非常有利。急救室对面是CT室和急诊ICU。手术室布局先进合理。更衣后进入外走廊，可见每个手术单元有三个门，进去分别是洗手间、麻醉间和手术准备间（放体位垫、铅衣、骨骼模型、内置物），再进去是手术间，再向内是内走廊，放无菌器械包。病人在麻醉科门口过至手术床，推至麻醉间麻醉，再推入手术间，将床卡入基座，基座升起固定床面，移出床座，术毕再用床座接病人，在麻醉科门口过回病床，比我们少搬动二次病人。创伤骨科展开床位五十余张。学科带头人Nerlich教授早年在美国和瑞士做Fellowship，发表论文160篇，在创伤外科和急诊医学方面多次获奖，承担多个科研项目，是国际远程医学学会主席。科室有十位高级医师、十位助理医师，均有博士学位，高级医师依肩、手、显微、整形、髋、膝、足、脊柱、康复各有所长，主刀完成高、中难度手术，助理医师值急诊班、管理病人，主刀完成低、中难度手术。医院实行弹性工作制。创伤骨科医师早上7点20分在放射科读片，助理医师不但汇报病史，还要读片和发表治疗意见，是主要发言人，而高级医师、教授仅作点评。8点进手术室，下午4点后可下班，中午有短暂的自助餐休息时间。常规有二个手术间，每天完成约10台择期手术，下午4点后不再接台。一台手术完成，下一台的病人已经麻醉好，工作流程合理，效率甚高。工作人员食堂早7点至9点、午11至14点有自助餐供应，人们靠边落座、低声言语。二、患者情况德国实行全民全额医保，患者无须为住院担负任何费用。有商业保险的病人优先手术。医院的门急诊量不大，住院病人主要来自社区转诊。病床周转率很高，以普通择期手术为例，待手术病人在术前2小时来院，术后进观察室或病房，术后1至2天离院，转康复或社区医院或回家续治、拆线，术后不用或仅短期预防性应用抗菌素。病人有几个特点，一是高龄患者较多，二是手术治疗积极。因此，体内有多个内置物、或因内置物并发症再手术治疗的病人不在少数。三是医患关系比我们要融洽得多。主要体现在医生尊重病人，病人信任医生。医生给病人讲解病情如实、详细，病人受教育程度高，理解较好，更不会猜忌医疗建议，能自主选择、积极配合治疗方案。四是病人并不过于依赖医疗服务，比如术后过床，即使全麻，只要不太老或伤情重，病人在医生指示下，多能自己从一张床挪动至另一张床。三、医疗特点我是AO的Fellow，几乎整天呆在手术室里做一助或二助，每天参加手术二至四台，中午从不休息，最辛苦的一天，从早8点干到晚8点，三个月下来瘦了十斤。但在Nerlich看来，医师做手术是一个敏捷、陶醉的过程，可以为之疯狂，而不应厌倦。手术器械丰富精致：髋关节置换有专用的体位垫，不会压到下方肢体；拉钩由浅至深，有尖有钝，不下三五种；手外科有手枪式电钻、短双极电凝，指向灵活精确；拧螺丝钉用电不用手力；取皮有象理发推子样的取皮机，压制出整齐均匀的网状皮片。内固定耗材几乎完全应用Synthes产品，这些产品设计先进、工艺精致、材质优秀。长骨骨折髓内钉固定时，用可透射线的电钻直接安置锁钉，比在体外用瞄准具盲锁再透视检查省时省事。每间手术室均备有C臂影像增强器和薄铅衣，便于术中透视和防护。我们铅衣厚重少穿，用挡板，效率低，手术人员易受细菌污染。固然装备先进，更使人敬佩的是他们做事踏实：头架高得过人，麻醉师看不见术者，确实隔离无菌和有菌区；手术者的帽子前围后绕，确实遮住头发，手套至少要戴两双；一个麻醉师，就看一个病人，一个寻回护士，就管一个台上，一个房间，只做一台手术。多数德国人身长腿重，消毒时寻回护士从不请人代劳抬腿；病房护士洗头、擦身、喂饭，兢兢业业；医生在术中常规使用放射线影像透视，看复位和内固定位置，检查关节活动范围，虽有防护衣，但眼、手仍然暴露，透视的次数远比我们要多。确实是“讷于言、敏于行”！讲究秩序为德国人带来高效。术者仅二至三人，从消毒、显露、操作到缝合、打结，一般由主刀单独完成，助手只负责牵开和吸引，主刀尽情完成着术前计划，助手则尽力配合。如果是年青医师主刀，年资高的助手会细致讲解手术技巧和常见陷阱，而非代为操作。“自信积极发挥才干，自觉认真完成角色”，体现出医护人员的良好素质。小结他们的特点：器械精良；无菌技术严格，规则应用抗生素；放射线防护有力；术中反复透视，追求最佳；护士素质高，配合完美。总之：人尽其才，各负其责；物力人力所向，只为精愈求精。四、创伤骨科手术特色我参加约150台四肢和脊柱手术，治疗方法依部位分述。锁骨：骨干骨折应用经皮插入钢板桥接技术，强调闭合复位，少干预骨折端血供，复位不必精确，钢板维持稳定即可。肩锁关节脱位：应用锚定技术，在喙突上行锚定固定，用强力不可吸收线缝扎复位固定锁骨。肱骨近端：严重粉碎骨折直接换肩。上述手术均采用沙滩椅体位。肘关节内骨折：充分显露关节，用牙科钩针精确复位关节面骨折片，固定要求尽可能稳固，不用强度有限的可吸收钉，仍用金属螺钉，满足术后早期活动的需要，并在术中大力屈、伸关节，检查复位和固定效果。前臂远端、腕、手：这些部位的手术由专司手显微外科的大夫完成，应用专用的小骨折手术器械和钉板系统，操作风格完全不同，爱惜组织，准确精致，慢功出细活。脊柱：对伤椎积极行人工椎体置换，先一期行后路椎弓根钉棒内固定，几天后经胸侧后入路、腹前外或侧方腹膜外入路，二次手术切除伤椎，置入人工椎体。骨盆、髋臼：对于移位不明显的骨折，透视下经皮穿钉内固定，以恢复稳定和早期功能活动，固定涉及髋臼前、后柱及骶骨；移位明显的骨折行切开复位钉板内固定。髋撞击综合征：行大粗隆截骨保护外旋肌止，保护关节囊血供切开、脱位关节，切除撞击骨赘。股骨上段：顺粗隆骨折多用动力髋螺钉（DHS），骨折较稳定、骨质好时仅用两枚螺钉固定骨干，切口很短；不稳定的或粗隆下骨折，股近段螺旋刀锁定髓内钉（PFNA）和动力髁螺钉（DCS）均有应用，前者微创，后者用于骨折不愈合，显露较广，但可植骨。胫腓骨：对于有创面的骨折，清创后腓骨固定可用钢板，但胫骨首选外固定架，创面修复后再二期手术稳固固定，骨干首选髓内钉，下段粉碎骨折时选用微创经皮复位固定（MIPO和LCP）或超踝外固定架。踝：用牙科钩针和透视指导精确复位，不能直视关节面时，选用关节镜复查及清理碎骨。足：距骨无移位骨折，透视下经皮穿钉内固定，以早期活动。总结其技术优点：一、综合应用多种微创修复技术。应用关节镜很普及，肩肘腕膝踝，术前诊断、术中复查常用，几位高级大夫都做；分离、显露、缝合重视低损伤，分离不用电刀，显露少剥骨膜，缝合时用可吸收线，缝皮下时从内向外进针，使皮下无结节感，缝皮肤用细线褥式缝合，对合好、瘢痕少。经皮固定广泛应用于骨盆和锁、桡、股、胫、距骨，有利于预防感染和骨折不愈合。髓内钉固定时慎行广泛切开复位、附加固定游离折片，否则骨折愈合依赖的髓内、骨膜血供均遭破坏。骨折开放、肿胀时分期治疗、决不冒进，将会给患者带来灾难性后果的可能减少到最低。锚定修复喙锁、膝后叉韧带、肱二头肌长头腱，治疗简单而积极。分层次引流，减少血肿形成可能。合理应用负压引流，能植皮，就不转移皮瓣。二、以恢复功能为治疗目标。注重保护皮肤和骨的血供及预防感染，为创面和骨折顺利愈合奠定基础；辩证恢复骨折的对位，关节内骨折要求解剖复位，尽肉眼所见保证精确，骨干则行桥接，符合生物力学要求即可。内固定的稳定性要求高，术后应不依赖外固定。老年人肱骨上端粉碎骨折，如无法恢复稳定或可能继发肱骨头坏死，一期选用肩关节置换，应用意大利Lima公司产品，肱骨柄易于取出，便于翻修；在锁定钉板固定或关节置换时，均注意肩袖肌止重建。积极早期功能锻炼，切口还在渗液，就暂时去掉石膏进行被动活动。重视康复，专设泳池、截瘫助行器及多种上下肢功能锻炼仪具，病人在专职医护指导下运动。他们有的工作也存在不足：骨折复位后有骨缺损或椎体置换融合时常不植骨，如肱骨近端、胫骨上端、跟骨和椎体塌陷骨折，了解其原因，认为同种异体骨带来医源性疾病隐患，取自体骨又加重损伤。髋、膝关节置换感染，仅清