NSTEACS危险分层和治疗策略肖.ppt

非ST段抬高急性冠脉综合症的危险分层和治疗策略 龙岩市第二医院肖一星 ACS是在冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上 继发完全或不完全闭塞性血栓形成的一组综合征 一 概述 ACS分类 根据ECG NSTE ACS不稳定心绞痛 UA 非ST段抬高性心肌梗死 NSTEMI ST段抬高ACS STE ACS ACS患者住院死亡率和远期死亡率分别为6 和12 NSTE ACS较STEMI多见 STEMI严重事件在入院前和入院后的短期内发生 NSTEACS严重事件的风险则持续到发病后的数天到数周 两者6个月的死亡率相似 NSTE ACS 表现为突发胸痛 或其他缺血症状 ECG无ST段抬高 可出现持续或一过性ST段压低或T波倒置 低平 假性正常化 或ECG变化不明显 根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和NSTEMI CPACS研究 2004 2005中国18个省51家医院 ACS患者2973例NSTE ACS 57 STEMI 43 AdaptedfromFalkE etal Circulation 1995 92 657 671 易损斑块 稳定斑块 ACS发病机制 稳定斑块和不稳定斑块 A B B A A IVUS ImagessuppliedbyStevenE Nissen MD ClevelandClinic B 破裂区域 脂质核心 粥样斑块 管腔 NSTEMI STEMI UA的定义和分型 UA是指介于稳定性心绞痛和AMl之间的一组临床心绞痛综合征 UA包括如下亚型 初发劳力型心绞痛 病程在2个月内新发生的心绞痛 恶化劳力型心绞痛 病情突然加重 表现为胸痛发作次数增加 持续时间延长 诱发心绞痛的活动阈值明显减低 按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级 CCSCI IV 加重1级以上并至少达到III级 表1 硝酸甘油缓解症状的作用减弱 病程在2个月之内 静息心绞痛 心绞痛发生在休息或安静状态 发作持续时间相对较长 含硝酸甘油效果欠佳 病程在1个月内 梗死后心绞痛 指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛 变异型心绞痛 休息或一般活动时发生的心绞痛 发作时心电图显示ST段暂时性抬高 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准 CCSC 二 NSTEACS的危险度分层 主要根据下列条件分为高 中 低危险组 1 病史2 症状3 心电图4 生物标志物 危险因素 以下危险因素越多 患者的危险性越高 高龄 65岁以上 有CHD家族史 吸烟 患有肥胖症 高血压 血脂异常 糖尿病 有心梗史 剧烈运动及情绪过度紧张 临床评估 临床表现 胸痛发作的持续时间 强弱程度 对药物治疗的反应反复心肌缺血发作 左室功能不全提示高危 根据临床情况对患者的危险程度进行动态评估 观察12导ECG的变化 初诊 10分钟 6小时 24小时 出院前 尤其是当症状变化时 立即测肌钙蛋白 阴性 应于6 12小时后重复 病情稳定 ECG正常 肌钙蛋白阴性者出院前可进行无创检查 ECG评估 ECG表现 ECG改变广泛提示高危ST段同时有上移或下移表现者 在随后1年的随访中发生心梗或死亡的危险性升高 而无ST T改变的患者预后较好 ST段发生在胸导者预后较差 ST段降低继而过渡到深倒T波 多提示前降支有高度狭窄 可能在随后数周有较高的发生广泛前壁心梗的危险 胸痛发作时有明显的多导ST段下移者为高危者 心肌生物标记物评估 肌钙蛋白I与T和ACS患者的死亡呈定量关系 其深度升高者为高危患者 GRACE评分 评分参数包括年龄 HR SBP Cr Killip分级 ST段压低 心肌标志物升高 心脏骤停计算较为复杂 但网上可以免费使用专用的计算器 输入参数即可 GRACE危险评分可用于评价住院和出院6个月时的风险 TIMI评分 较简便 但对患者远期预后的预测较差 包括7项指标 年龄 65岁 至少具有3个CAD危险因素 冠状动脉狭窄 50 ECG显示ST段变化 24h内至少有2次心绞痛发作 7天内使用阿司匹林 心肌标志物升高 每项指标计1分 低危0 2分 中危3 4分 高危5 7分 PURSUIT评分 与30天死亡率增加或联合终点相关的临床特征包括 年龄 HR SBP ST段压低 心衰体征 心肌标记物 三 NSTE ACS的治疗策略 ACS GoldsteinJA etal NEngJMed 2000 343 915 922 withpermission Culpritlesion Multipleplaquesdetected Multipleplaquesdetected ACS的治疗措施选择 药物 PCI CABG STEACS PCI 溶栓首选药物基本治疗CABG适合不能行PCI者 NSTEACS 药物基础治疗PCI药物不能控制 可选CABG适合药物不能控制 又不能行PCI者 2007年 ESC和ACC AHA相关指南 早期介入治疗早期保守治疗 4 0 x16mmstent10ATM 冠脉内支架植入术 早期介入治疗 数小时或2 3天内进行介入治疗 具有下列一项特征的患者为中危和高危 应首先选择早期介入治疗 1 难治性心绞痛 静息心绞痛或强化抗心绞痛药物治疗仍复发 2 ECG ST压低 2mm或T倒置较深 或ST T动态变化3 肌钙蛋白水平升高 4 心衰或血动学不稳定 5 致命性心律失常 Vf或Vt 6 糖尿病 7 肾功能减低 GFR 60L min 1 73m28 心功不全 LVEF 40 9 PCI后6个月内 10 曾行CABG 11 中度至高度风险 GRACE评分 低危患者的特征无反复发作胸痛 无心衰体征 ECG未见异常 6 12h 肌钙蛋白阴性 就诊时 就诊后6 12h 全球ACS注册研究 GRACE 40 ACS没进行导管检查NSTEACS PCI占32 5 STEMI PCI占53 7 低危 PCI占40 中危和高危 35 和25 三支病变者中25 没进行血运重建中国亚组ACS介入治疗不足50 UA NSTEMI REACH冠心病门诊调查 40个国家参加 冠心病患者中 药物 PCI CABG约各占1 3 药物治疗者按指南建议药物治疗的比例明显低于血运重建者 原因可能是血运重建者更易接受并长期坚持 如支架后双重抗血小板治疗 对疾病认知度较高 专科医生较多给予关注等 CPACS研究 2004 2005 中国18个省51家医院 ACS患者2973例 无论3级或2级医院对ACS均未危险分层STEMI 有导管条件医院PCI者36 12h 直接PCI为16 3 无条件为31 6 6 事后分析 按GRACE评分 高 中 低危者PCI为27 5 44 5 44 4 阿司匹林使用率95 氯吡格雷3级医院63 2级医院36 5 TREAD研究 全国32家医院 在未接受PCI的NSTEACS中 绝大多数使用阿司匹林 近半数患者入院24h内使用了氯吡格雷 正确使用氯吡格雷级负荷量300mg的占20 在出院时按指南药物治疗较住院期间下降 在中国 ACS诊断 危险分层和治疗均较指南有较大差距 影响因素很复杂 包括社会 经济 患者 医院等因素 决定患者是否血运重建 医院的资源 有无导管室 心外科ACS治疗决策 是一复杂的临床问题部分ACS未得到及时诊断 近1 10无胸痛 症状可不典型如表现为晕厥 晕厥前兆 恶心 呕吐 气促 甚至无症状 约1 4被误诊 一部分表现为心衰 接受PCI比例很低 B BB和他汀使用较少 约25 存在介入禁忌症 如高龄 肾功不全 心衰 糖尿病等等 患者经济条件 NSTEMI之后梗死相关动脉长期闭塞患者没有行PCI指征 OAT试验评估了MI后3 28天对完全闭塞病变常规PCI 4年随访PCI不能减少死亡 再梗或心衰 并再梗有增加趋势 NSTEACS药物治疗 抗血小板 阿司匹林 氯吡格雷 糖蛋白2b 3a受体拮抗剂抗凝 低分子肝素优于普通肝素抗缺血和抗心绞痛 B阻滞剂 ACEI ARB 硝酸盐 钙拮抗剂等稳定斑块 他汀类 抗血小板血小板活化是ACS发病机制的关键环节 不但在ACS急性期 而且在AS血栓形成的长期预防过程中均需要抵制血小板的活化 因此抗血小板治疗贯穿CHD治疗始终 ACS患者急性期和长期治疗中的口服抗血小板治疗以阿司匹林联合氯吡格雷为主 高危或PCI患者可联合使用糖蛋白2b 3a拮抗剂 阿司匹林 阿司匹林不可逆地抑制血小板环氧化酶 1 从而阻止血栓烷A2的形成 达到抑制血小板活化和聚集的作用 阿司匹林对其他激动剂 胶原 ADP 所引起的血小板聚集没有影响 除非禁忌 所有ACS者均需服用 治疗建议 1 所有NSTEACS患者如能耐受 尽早给予阿司匹林 负荷剂量150 300mg 随后长期治疗 维持剂量为75 100mg d 2 ACS患者拟行CABG术前不建议停药 3 STEMI患者无论是否接受纤溶治疗 除非有禁忌症 初诊时阿司匹林150 300mg先嚼服 非肠溶剂较肠溶剂吸收更快 随后长期治疗 75 150mg d 4 服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者 选择较低剂量阿司匹林 75 100mg d 不能耐受或禁忌使用阿司匹林 可长期使用氯吡格雷75mg d替代 如果因胃肠出血而应用氯吡格雷替代时 应同时给予质子泵抑制剂 阿司匹林 不良反应常见的副作用是胃肠道不适和消化道出血 出血危险与剂量相关 服用阿司匹林过敏较少 主要表现为哮喘 荨麻疹 氯吡格雷 可作为阿司匹林替代或合用 氯吡格雷不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷 ADP 受体 从而抑制活化血小板释放ACP所诱导的血小板聚集 大量的临床研究证实 对于NSTEACS和STEMI患者应该尽早给予双重抗血小板治疗 治疗建议 1 NSTEACS患者不准备进行早期 5天内 诊断性冠脉造影或CABG的患者 的有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg 以后75mg d 除非有高出血风险 应持续应用12个月 至少2 4周 2 STEMI患者无论是否采用纤溶治疗 应该给予氯吡格雷75mg d 应该至少持续14天 并且建议长期治疗 如1年 如患者年龄 75Y给予负荷剂量300mg 75Y以上和出血高危的患者不用负荷剂量 3 正在服用氯吡格雷患者 拟行CABG 建议术前停用氯吡格雷至少5天 最好7天 除非急诊手术 氯吡格雷 不良反应主要为出血 严重出血事件的发生率为1 4 胃肠道不适 皮疹 头痛 眩晕 头昏和感觉异常 少数有过敏反应 表现为荨麻疹 瘙痒 少数可引起中性粒细胞减少 血栓性血小板减少性紫癜 血小板糖蛋白 受体阻滞剂 通过占据血小板表面的糖蛋白2b 3a受体阻止纤维蛋白原结合 防止血小板聚集 常用的有三种静脉剂型 即阿昔单抗 依替巴肽 替罗非班 国内目前仅有替罗非班 适应症 NSTEACS急性期采取药物治疗的患者 不常规应用 如经常规双重抗血小板治疗后 出现缺血症状复发 心衰或严重心律失常而需要进行诊断性冠脉造影时 可以预先给予2b 3a受体拮抗剂 2b 3a受体拮抗剂对于肌钙蛋白水平升高的高危患者获益最多 高出血风险的患者应慎用 治疗建议 1 中高危NSTEACS患者 尤其是肌钙蛋白升高 ST段压低或DM患者 可在使用抗血小板药的基础上 加用替罗非班作为初始治疗 2 不建议STEMI患者溶栓时联合应用2b 3a拮抗剂 尤其是年龄 75Y的患者 3 出血危险较高的患者慎用或禁用 用药期间应监测Hb水平和plt计数 不良反应 常见有出血和血小板减少 静脉用药导致血栓性血小板减少症的发生率为0 5 5 6 多数无症状或仅轻微出血 严重出血少见 应在用药后8小时 每天及出血时复查血常规 严重者 血小板 10X109 L 应停药 发生出血时输血小板 或补充纤维蛋白原 通常停药后2天出血消失 抗凝治疗 NSTEACS患者在抗血小板治疗基础上加用抗凝治疗 依据缺血与出血事件风险评估 选择抗凝治疗 静滴普通肝素 1 通过与抗凝血酶III结合 抑制已经形成的凝血酶 NSTEMI 静滴肝素为常规治疗 也可用于急诊PCI术中 建议在24h内可能进行CABG者采用 因普通肝素抗凝作用更易逆转 个体差异大 需每4 6h监测1次aPTT或ACT 保持其凝血时间延长至对照的1 5 2倍 静滴普通肝素 2 静滴肝素一般48 72小时 以后改为皮下注射2 3天 PCI者 如术后无并发症可停用 如有血栓形成倾向 发LV有附壁血栓形成 Af或有静脉血栓栓塞史者 静滴肝素时间可延长或改口服抗凝药物 皮下注射低分子肝素 1 除了抗凝血酶III外 抗Xa的作用是普通肝素的2 4倍 除急诊PCI术中外 均可用低分子肝素代替普通肝素 总效应大于普通肝素 用于ACS在降低心脏事件方面优于或等于静滴肝素的疗效 对于选择保守治疗的患者 首选依诺肝素 连用8天 皮下注射低分子肝素 2 如计划CABG 则停用低分子肝素 手术期间以普通肝素替代 强调个体化用药 不需监测部分凝血酶时间来调整剂量 与普通肝素相比 皮下注射给药更方便 出血的发生率较低 新药 直接凝血酶抑制剂 比伐卢定是一种人工合成的拟水蛭素 能可逆地结合凝血酶 从而抑制血栓的形成 ACUITY研究 在应用氯吡格雷负荷组中 单独应用比伐卢定优于联合应用肝素 2b 3a拮抗剂 但术前未用氯吡格雷负荷治疗者中 单独应用比伐卢定劣于联合应用肝素 2b 3a拮抗剂 因此 比伐卢定推荐用于急诊或择期PCI的抗凝替代治疗 新药 磺达肝癸钠 是目前临床使用唯一的选择性Xa因子抑制剂 在OASIS5研究中 磺达肝癸钠较依诺肝素在30天 6个月的严重出血发生率显著下降 6个月终点事件发生率也明显下降 但对于PCI前用磺达肝癸钠治疗的患者 术中血栓发生率高于依诺肝素组 因此 对于PCI前使用磺达肝癸钠者 术中应在此基础上加用标准剂量普通肝素 50 100IU Kg弹丸注射 华法林 几个小样本的临床研究评估了长期使用华法林的效果 结果不一 故NSTEACS患者是否应长期应用华法林仍不清楚 但对有明确使用华法林指征的患者 房颤和人工机械瓣 可与阿司匹林和 或 氯吡格雷合用 需严密检测 并尽量缩短联合时间 合用每日剂量75 81mg阿司匹林时 建议将INR控制在2 2 5 抗血小板与抗凝治疗建议 因过敏或胃肠不能耐受阿司匹林者 应给予氯吡格雷 负荷量 每日维持量 有消化道出血史者 使用阿司匹林或阿司匹林 氯吡格雷时 需加用质子泵抑制剂等 初始介入治疗者 如在介入前6小时给予比伐卢定和不少于300mg的氯吡格雷 造影前可不给予2b 3a拮抗剂 对于未行支架治疗者 阿司匹林75 162mg 氯吡格雷75mg至少1个月 最好1年 对于置入金属裸支架者 阿司匹林162 325mg服用至少1月 然后每日75 162mg是 氯吡格雷 每日75mg是 至少1个月 最好1年 除非有高出血风险 对于置入药物支架者 服用阿司匹林162 325mg d3 6个月 然后每日75 162mg d 氯吡格雷75mg d至少1年 对于有出血风险者 PCI术后给予每日剂量75 162mg阿司匹林 对于选择介入治疗者 可选依诺肝素或普通肝素 比伐卢定或磺达肝癸钠进行抗凝 对于选择保守治疗策略并有高风险出血者 优先磺达肝癸钠 大量研究证实在抗血小板基础上尽快加用抗凝治疗 可使初期介入治疗的高危患者获益 依诺肝素和普通肝素为IA推荐 新药比伐卢定 磺达肝癸钠为IB推荐 抗缺血和抗心绞痛治疗 B阻滞剂ACEI ARB硝酸酯类钙拮抗剂 B阻滞剂 除非禁忌 应在24小时内给予口服 合并高血压 高危 静息心绞痛者可先使用静脉B阻滞剂 后改口服 对于NSTEACS恢复后的患者有中度或严重心功不全时 应口服B阻滞剂 并渐加量 对于NSTEACS恢复后的低危患者应给予B阻滞剂 阿片类药使用后不能止痛者可用B阻滞剂 心衰的体征低心排状态发生心源性休克的危险性高其他相对禁忌症 PR大于0 24秒 二 三度传导阻滞 急性哮喘或反应性气道疾病 总之 除了就诊时已有心衰者外 对于各型CHD 使用B阻滞剂的结果良好 在没有禁忌症时 应将B阻滞剂作为常规治疗 禁忌症 ACEI ARB 对于NSTEACS者如无低血压 100mmHg或较基础血压降低30mmHg 或已知无此类药物的禁忌症 合并肺充血或LVEF 40 应在24小时内给予口服ACEI 无肺充血或LVEF 40 者 24小时内口服ACEI有益 但不推荐静脉用药 会增加低血压风险 合并顽固高血压者例外 对于不能耐受ACEI并存在临床或影像学心衰征象或LVEF 40 的患者考虑使用ARB 长期治疗 对于NSTEACS恢复后无左心功能不全 高血压 DM者 如无禁忌症 应给予ACEI治疗 对于已接受ACEI治疗 LVEF 40 存在症状性心衰或DM的NSTEACS者 如无严重肾功不全 评估肌酐清除率 30ml min 或高钾血症 5mmol L 应接受长期的醛固酮受体阻滞剂治疗 对于已接受ACEI治或ARB治疗 仍有持续症状性心衰 LVEF 40 可以考虑长期ACEI ARB 使用ACEI ARB注意几个问题 1 最初6小时NSTEACS者均予吸氧 2 除阿司匹林外 停用非选择或COX 2选择性的制剂 并在住院期间不应再用 因会增加死亡 再梗死 高血压 心衰 心脏破裂的发生 出院者如需用药治疗慢性肌骼肌肉疾病 应尽量避免使用COX 2选择性非甾体消炎药 如必须使用 应短期最小剂量使用 3 对于硝酸酯不能控制胸痛的NSTEACS者 如无禁忌症可予静脉吗啡 但现有的大规模注册登记资料提示 使用吗啡的患者的死亡风险较高 使用吗啡的建议从I类降为IIA 4 磷酸二酯酶抑制剂能明显延长硝酸甘油介导的血管扩张 可致严重的低血压 心梗甚至死亡 新指南建议NSTEACS者如24小时内使用过西地那非或48