病例讨论ABPA

2017/11/8,1,病 例 讨 论 常熟市第二人民医院呼吸内科,2017/11/8,2,病 史 摘 要,患者男性47岁，因咳嗽气喘五月于2012-04-17入院,现 病 史：患者五月前无明显诱因出现咳嗽咳痰，咳黄色粘痰，伴有少量灰黑色痰块，晨起轻度气喘，无头痛畏寒发热，当地医院胸部CT示两肺多发高密度影，多次痰找结核菌阴性，给予头孢呋新静滴十余天症状无缓解。近一月咳嗽增多，咳黄色粘痰，伴气喘加重而入院。,2017/11/8,3,病 史 摘 要,其他症状：病程中无胸痛咯血，无大量脓臭痰，无端坐性呼吸困难，无盗汗及明显消瘦,无肢体浮肿,无腹痛及恶心呕吐，纳可,两便正常，睡眠可。近期体重无明显下降。既往史：既往有“肺结核史”二十年已稳定，否认“糖尿病”病史，无手术外伤及输血史，无药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地久居史，否认疫水疫区接触史，有少量吸烟史及饮酒史。,2017/11/8,4,病 史 摘 要,体 格 检 查 T 37.3 P 88次/分 R 18次/分 BP 135/80mmHg神志清，呼吸平稳，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。无鼻塞流涕，口唇无紫绀，颈软，胸廓无畸形，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及湿性罗音，偶可闻及干罗音，心浊音界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及，双下肢无水肿。,2017/11/8,5,实验室及器械检查,血气分析示PH酸碱度:7.40PH、二氧化碳分压(PCO2):46.00mmHg、氧分压(PO2):78.00mmHg血常规示血红蛋白:146g/L、血小板计数:124109/L、白细胞计数:6.4109/L、中性粒细胞百分比:61.4%、嗜酸性粒细胞百分比:9.91%、嗜酸性粒细胞计数:0.63109/L尿、粪常规未见异常 肝肾功能、血电解质及血糖正常,2017/11/8,6,实验室及器械检查,自身免疫全套及ANCA阴性免疫球蛋白正常范围C反应蛋白3.3mg/L,红细胞沉降率:6mm/h血肿瘤指标正常痰培养示正常菌群生长PPD试验阳性，三次痰找抗酸杆菌阴性痰找霉菌未见,2017/11/8,7,实验室及器械检查,心电图示：窦性心律，偶发房性早搏心脏超声示：二尖瓣及三尖瓣轻度返流，左室舒张功能轻度减退肝胆脾胰肾肾上腺及甲状腺B超未见异常肺功能示FEV182%，FEV1/FVC86%,2017/11/8,8,胸部CT（2011-12-28）：,2017/11/8,9,胸部CT（2011-12-28）：,2017/11/8,10,胸部CT（2012-03-19）：,2017/11/8,11,胸部CT（2012-03-19）：,2017/11/8,12,胸部CT（2012-04-17）：,2017/11/8,13,胸部CT（2012-04-17）：,2017/11/8,14,实验室及器械检查,支气管镜检查示右上叶各支、右下叶背段、左舌叶及左下叶各支气管粘膜充血肥厚，管腔部分轻度狭窄，腔内均见黄褐色脓性分泌物，痰液粘稠不易吸出，灌洗液培养示铜绿假单胞菌。涂片找抗酸杆菌阴性。涂片找脱落细胞阴性。上海肺科医院经皮肺穿刺病理示慢性炎症,2017/11/8,15,诊 断,,? 请 各 位 讨 论,2017/11/8,16,诊 疗 经 过,查血清总IgE3000Iu/ml上海瑞金医院皮肤科查烟曲菌m3IgE为18281/61.1(5级阳性）IgG为15.3g/L(8-15g/L),2017/11/8,17,诊 疗 经 过,入院后给予哌拉西林他唑巴坦4.5 Q8h及左氧氟沙星0.5Qd静脉滴注抗感染、氨溴索化痰、沙丁胺醇平喘对症治疗，伊曲康唑0.2Qd口服,泼尼松15mgqd口服，半月后气喘缓解，黄痰消失，但仍有阵发咳灰褐色痰而出院。带舒利迭50/250ugbid 吸入、伊曲康唑0.2Qd口服、泼尼松15mgqd口服。,2017/11/8,18,胸部CT（2012-06-04）：,2017/11/8,19,胸部CT（2012-06-04）：,2017/11/8,20,最后诊断,变应性支气管肺曲菌病铜绿假单胞菌肺炎,2017/11/8,21,文献复习,变应性支气管肺曲菌病（ABPA）最早由Hinson在1952年提出。以机体对寄生于支气管腔内的烟曲菌发生变态反应为主要特点，是肺曲菌病较为特殊的一种临床类型发病机制被认为曲霉菌直接侵袭支气管壁和广泛的变态反应有关,2017/11/8,22,诊断标准,目前临床诊断常根据Rosenberg的诊断标准主要标准：1、哮喘2、周围血嗜酸粒细胞增加 3、Asp变应原速发性皮试阳性4、 Asp变应原沉淀抗体阳性5、血清IgE浓度增高6、有肺部浸润既往史（一过性或持续性）7、近端支气管扩张症8、抗Asp变应原特异性IgE、IgG抗体效价增高次要标准：1、痰中查到曲霉菌2、咯出棕黄色痰栓既往史3、 Asp变应原局部皮肤过敏坏死反应阳性符合主要标准16条者为高度可疑，全部符合主要标准者可确诊,2017/11/8,23,治 疗,目标：控制支气管痉挛各防止支气管实质不可逆损害治疗以糖皮质激素为首选，开