炎症性肠病

炎症性肠病,湖北省中医院西外教研室,Inflammatory Bowel Disease，IBD,姚晓燕 2017.11.3,一、概 述,炎症性肠病: 一种病因尚未十分清楚的慢性非特异性 肠道炎症性疾病。包括： （1）克罗恩病(Crohn disease，CD)。 （2）溃疡性结肠炎(ulcerative colitis， UC)北美和欧洲的常见病，近 30 年来日本IBD 发病率。 我国IBD流调资料缺乏，近10年趋势。,二、病因和发病机制, 免疫因素： IBD：肠管固有层淋巴细胞、巨噬细胞和其他细胞浸润；CD: 炎性肉芽肿(病理)迟发型变态反应；各种促发因素易感者激发肠黏膜亢进的免疫炎症反应引起组织破坏和炎症性病变； 治疗验证: 应用肾上腺皮质激素、其他免疫抑制药物等取得一定疗效。, 遗传因素 家族聚集性，单卵双胎高于双卵双胎，患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高；HLA-B27转基因动物可以制造出类似于人UC的动物模型；16号染色体上NOR2/CRAD15基因突变: 与CD发病相关。,二、病因和发病机制, 感染因素 结肠炎的鼠模型显示，无微生物环境不发生肠炎，当肠道重新暴露于正常的菌群状态，则可触发肠道炎症。 用抗生素抑制肠道菌群能使IBD缓解，提示正常的肠道菌群可能是IBD的催化剂。 环境因素 吸烟：促进血栓形成，增加CD的危险性，但可预防UC。 快餐食品 IBD发病率的增高与冰箱的普及具有一致性,二、病因和发病机制,发病机制IBD的发生可能是遗传易感者，在外因刺激+体内菌群免疫调节异常。 CD和UC有相同的流行病学和临床特征，但由于炎症机制不同，而是不同的疾病。 在UC的免疫反应主要由Th2细胞介导，产生体液免疫反应，而CD 则属于Th1型炎症反应。,二、病因和发病机制,克罗恩病,（Crohn disease，CD）,1、概 述,一种原因不明的胃肠道慢性炎症性肉芽肿性疾病。 而以末段回肠及其邻近结肠为主，多呈节段性、非对称性分布。本病的特征是肠壁全层受累，病变呈跳跃性非特异性肉牙肿性炎症。临床表现: 腹痛、腹泻、腹块、肠梗阻、瘘管形成、肛门病变和不同程度的全身症状（发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害）。 终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。1530岁多见，欧美多见。,2、病 理,本病有淋巴管闭塞、淋巴液外漏、粘膜下水肿、肠壁肉芽肿性炎症等一系列病理特征。病变局限在结肠者较少见。病变分布呈节段性，组织学特征是全壁性肠炎。 注：受累肠系膜水肿、增厚、淋巴结肿大；肠管间粘连， 可行成内、外瘘。,黏膜表面有不规则的充血结节和局部的浅表溃疡。,小肠Crohn氏病(末段回肠，肉眼),三、临 床 表 现,消化系统：3腹+2管 1腹痛-最常见，右下腹或脐周为多，间歇性发作，餐后加重，排便或肛门排气后暂时缓解。 2腹泻-粪便多呈糊状，一般无脓血或黏液。间歇性发作，后期为持续性。病变涉及结肠下段或直肠者，可有黏液血便及里急后重，很少有脓血便。 3腹部肿块-右下腹或脐周为多 4瘘管形成-临床特征之一。分内瘘和外瘘。 5肛门直肠周围病变-包括肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，是部分患者的首发症状。,全身表现 1发热 常见，肠道炎症活动或继发感染引起。 间歇性低热或中度热常见，少数呈驰张热伴毒血症。 2营养障碍 消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、 缺钙致骨质疏松等。肠外表现 可有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、口腔溃疡、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。,三、临 床 表 现,可发生在任何年龄，60小于40岁，男女。最突出：间歇发作的腹部不适和疼痛（不完全性的肠梗阻）。多数病人难以确定发病的时间，症状隐匿、缓进，病程较长，少数急性起病，表现为急腹症，似急性阑尾炎或急性肠梗阻。,三、临 床 表 现,临床分型 1.按疾病行为: 狭窄型、穿通型和非狭窄非穿通型。 2. 病变部位：可分为小肠型、结肠型和回结肠型。 3. 严重程度：参考临床表现作出。 轻度：无全身症状、腹部压痛、包块和梗阻者； 重度：明显腹痛、腹泻、全身症状和并发症； 中度：介于其间者。,三、临 床 表 现,简化CDAI计算法： 一般情况 0:良好；1:稍差；3:不良；4:极差。 腹痛 0:无； 1:轻； 2:中； 3:重。 腹泻 稀便每日1次记1分（医师认定） 腹块 0:无； 1:可疑；2:确定；3:伴触痛。 并发症（关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等） 每个1分。 4分为缓解期，58分为中度活动期，9分为重度活动期。,活动指数：判断活动度及严重度,四、并 发 症,肠梗阻：(最常见) 腹腔内脓肿 吸收不良综合征 急性穿孔或大量便血：(偶见) 直肠或结肠黏膜受累者可发生癌变：1% 。,五、诊 断,1、实验室检查：贫血：与疾病严重程度平行；活动期ESR、CRP，周围血白细胞，血清白蛋白，OB(+)。2、影像学检查 X线钡餐和钡灌肠：粘膜皱襞粗乱，纵形性溃疡或裂沟，可见“鹅卵石征” ；有假息肉、多发性肠腔狭窄、管壁僵硬、近端肠管扩张、瘘管形成等；病变呈跳跃式节段性分布；可见“跳跃征”（病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处）；狭窄部呈“线样征”（钡剂通过迅速而遗留一细条状影）。 CT：有利于显示腹腔、腹壁脓肿及鉴别诊断等。,3、结肠镜检查 病变呈节段性分布，病变肠段之间黏膜正常； 纵行或匐行性溃疡； 因肠黏膜下层高度充血水肿而使黏膜隆起，呈“鹅卵石样”外观； 多发炎性息肉； 肠腔狭窄； 活检为非干酪坏死性肉芽肿。,五、诊 断,病变主要累及回肠末端及升结肠，粘膜粗大紊乱，肠腔狭窄，可见典型的“卵石征”（图1箭头）及多发裂隙状溃疡。回肠末端可见细而长的钡影与肠管垂直的瘘道（图2箭头）,图1,图2,2012年我国炎症性肠病诊断与治疗的共识意见-广州,六、鉴别诊断,溃疡性结肠炎：看下一附表与肠结核相鉴别：后者可有其他部位结核表现，病灶主要累及回盲部，不呈节段性分布，瘘管及肛门直肠周围病变少见，结核菌素实验有助于鉴别诊断。与结肠淋巴瘤相鉴别：前者粘膜有铺路石样改变，结节大小一致，境界模糊不清。后者多见于右半结肠，特别是盲肠和回肠末段，表现为粘膜粗大，结节大小不一，境界清晰锐利，一般不引起回盲部狭窄，少有多发。克罗恩病多呈节段性分布。与结肠癌相鉴别：前者所致肠腔狭窄与肠壁增厚程度不成比例，轻中度的肠壁增厚即可引起肠腔的明显梗阻扩张。结肠癌多表现为局部肠壁增厚，范围较前者局限，无铺路石样改变。,2012年我国炎症性肠病诊断与治疗的共识意见-广州,七、治 疗,治则：尽快控制炎症发作，缓解症状并维持，防治并发症。药物治疗上应掌握分级（轻、中、重）、分期（活动期、缓解期）、分段（疾病部位和范围）治疗的原则。氨基水杨酸类药物应视病变部位选择免疫抑剂制、抗生素和生物治疗剂用较为普遍。 活动期： 中度：1、2+硫嘌呤类药物、